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一
大青龙汤是医圣张仲景的著名方剂之一，此方见于太阳病篇，历来是治疗太阳病的一首高效方。
但半于此方的方证，历代医家众说纷纭，有些医家认为其是太阳中风之妙方，亦有不少医家则主张其适用于太阳伤寒之证候，彼此争论不休。以下做一详细分析。
其一，从药物组成而言，大青龙汤方中有麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏，共七味药。
若不考虑剂量，只就药味来分析，大青龙汤是麻黄汤的加味方。麻黄汤是治疗太阳伤寒表实证的标准方，由此可认定大青龙汤是外感风寒，兼有里热。事实上，历史上多数医家即从此处去论述大青龙汤。
其二，但若从剂量来分析，则会有不同的结论。
从《伤寒论》中抄出大青龙汤的原方剂量：“麻黄六两，桂枝二两，甘草二两，杏仁四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大”；麻黄汤的原方剂量为：“麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个”组成。
若二者剂量和药味相减，还剩下“麻黄三两，甘草一两，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大”5个药物，而剩下的这个方子恰是一个剂量略有调整的越婢汤。
显然，按剂量来分析，大青龙汤完全可以看作是麻黄汤与越婢汤的合方。
关于越婢汤的方证机理，可认定为风邪束表，肺失宣降，故能宣降肺气，逐风利水。显然，可以把越婢汤看作是太阳中风表虚证之方。
关于用越婢汤治疗风邪，在仲景的书中也非偶然现象，《金匮要略》中仲景用越婢加术汤治疗风水证，用越婢加半夏汤治疗肺胀，其中均包含越婢汤治疗风气的涵义。
国内有学者从风水的病机、越婢汤的方药组成和《千金方》的运用等3个方面论证越婢汤的主要功效是“祛风邪以利三焦”。
若如此去理解大青龙汤，则方中用麻黄汤来治外感寒邪导致的表实证，用越婢汤来治疗外感风邪导致的表虚证。那么，大青龙汤的方证当是风寒两感，既能祛风，又能散寒。关于“风寒两感”的内涵，可以理解为先中风后伤寒，或者先伤寒后中风。
从临床来观察，风寒两感导致病情变为不典型的太阳病，这样的情形在临床上十分常见，所以大青龙汤应该有较频繁的使用机会。
其三，再从“三纲鼎立说”来看，清代大医喻昌提出：“风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受，则营卫两伤，三者之病各分疆界。张仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证。风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤营卫则用大青龙汤，用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。”
显然，在喻昌看来，大青龙汤所治的病机正是“风寒两伤营卫”。
二
大青龙汤中为什么要用生石膏？主要有两个观点，以下分析剖析。
一种观点认为，《伤寒论》第38条说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。而第38条和麻黄汤证相比较，只是多了“烦躁”一证。由此而认为，烦躁不是麻黄汤证的兼证，而是里有郁热所致。即《内经》所谓“诸躁狂越，皆属于火”。
大青龙汤之所以用生石膏，其目的在于清解郁热。甚至认为，生石膏辛甘大寒，能清热泻火，单刀直入，直趋病所，故当以石膏为君药。
另一种观点认为，大青龙汤方证并不兼内热，之所以会出现烦躁，并非源于内热。从大青龙汤的方证来看，烦躁乃寒邪外束，表邪重遏，邪正交争，正不得伸，欲汗不得使然，是表寒重笃的表现，而非内热。所以，《伤寒论》第39条云“大青龙汤发之”，而不言大青龙汤清之或发而清之。
而且，从仲景对大青龙汤的描述来看，大青龙汤的主证纯属一派表寒重症，并无一字提及里热。
那么，为什么要用生石膏呢？有学者认为，用生石膏的剂量相对于麻黄和桂枝剂量较小，“乃恐大剂麻、桂辛温骤发而成格拒之势，故取石膏之甘寒，反佐麻、桂之辛热。”并认为，“这种反佐法用于大寒证候，是仲景用药的奥妙所在。”
再者，从药味剂量来看，大青龙汤中麻黄之量倍于石膏。再参考越婢汤，其方中石膏用量大于麻黄，但越婢汤方证原文说“无大热”，由此可以判定大青龙汤中更无热甚可言，显然大青龙汤中石膏并非专为清里热而用。
那么，若真属表寒里热证，当用何方呢？显然，应该是麻杏石甘汤。方中麻黄四两以散外寒，石膏八两以清内热，治邪热迫肺，汗出而喘之“寒包火”证殊为允当。
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我的思考是，以上两种观点都有道理，也都符合临床实际。不管是有内热或没有内热，只要外感风寒而出现了“烦躁”，即可考虑用大青龙汤。
三
临床常用大青龙汤治疗外感高热，多有良效。有学者提出，应用大青龙汤时当抓住以下几个方面：
其一，发热恶寒，烦躁，无汗或微汗，口干或渴，苔白或微黄，脉浮数；
其二，若恶寒重，无汗而口不甚渴者，麻黄用量略大，而石膏用量宜小；
其三，若恶寒轻，有微汗而热甚，口渴者，则石膏用量宜大，麻黄用量宜小。
关于大青龙汤治疗外感高热，我有如下几点思考：
其一，传统以来多认为大青龙汤的方证是“寒包火”，即寒邪外束，邪气不从外解，势必内犯，故郁而化热，表现为不汗出而烦躁的内热症状。由此选用大青龙汤来使病邪外越，随发表之汗而出。
其二，关于大青龙汤中麻黄与石膏的剂量，当引起重视。
上海中医药大学柯雪帆教授考证，汉代一两约等于今之15.625g，那么大青龙汤中麻黄用六两，约为90多克。方中“石膏如鸡子大”，据李登岭学者及北京中医药大学郝万山教授考证，石膏鸡子大约为50克。这样看来，大青龙汤中麻黄的剂量约是石膏的两倍。
我的思考是，麻黄用量大于石膏，才算是真正的大青龙汤证。若麻黄用量小于石膏，则属于麻杏石甘汤证。
有学者通过对74例大青龙汤现代应用医案统计分析，只有1例医案中麻黄用量大于石膏，所附验案重用石膏，且加知母。显然，若石膏剂量大于麻黄，即不能算是真正的大青龙汤。
为什么会出现这样的情况呢？该学者分析：可能与气候环境有关。东汉末年气候寒冷，风寒闭塞腠理尤甚，而现代全球气候变暖，风寒邪气较东汉末年轻。且现代人喜食烧烤辛辣之品、饮酒等生活习惯，往往导致里热较重，故倍石膏以清泻里热。
我认为，若石膏剂量大于麻黄，可称之为变通大青龙汤，或理解为加味麻杏石甘汤。真正的大青龙汤方证应该是寒邪束表，故当重用麻黄，轻用石膏。这不仅是用方剂量问题，也代表着不同的治病思路。
其三，关于大青龙汤的君药，有学者认为，当属石膏，因为石膏可清内热。我的观点是，从剂量来看，麻黄用量最大，当然是君药。且从本方的功效来看，亦当是麻黄，因为麻黄才能治疗风寒两感证。
李东垣说：“君药分量最大，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣相序，相于宣摄，则可以御邪却病也。”今时临床所用的大青龙汤多是石膏用量大于麻黄，若按用药剂量来思考，不知道谁是君药了。
四
大青龙汤是一首治疗多个系统疾病的高效方。
通过近些年来对大青龙汤（多数是石膏剂量大于麻黄的变通大青龙汤）应用的临床报道来看，本方在治疗发热性疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、免疫系统疾病、神经系统疾病、传染病、妇科疾病、五官科疾病、皮肤病等方面均取得了显著的疗效，尤其是在治疗发热性疾病、肺炎、哮喘、急性肾炎、鼻炎、无汗症等方面，更有其显著的疗效。
若按石膏剂量大于麻黄来思考，那么用大青龙汤可治疗表里兼证，即太阳伤寒证与里热证相兼，类似于受凉感冒而诱发慢性支气管炎急性发作(咯黄痰)，或因受凉而诱发慢性鼻炎急性发作(黄鼻涕)，或因受凉而诱发神经性头痛急性发作(舌红苔黄)等。
若按麻黄剂量大于石膏来思考，那么用大青龙汤可治疗以下两类疾病：一是外感风寒寒湿证，类似于肌肉风湿，或关节风湿；二是溢饮证，类似于肺气肿或肺源性心脏病以及肾病等所引起水肿。
我临床运用大青龙汤时有如下几点经验：
其一，本属麻黄汤证，或葛根汤证，服药后仍不出汗，而兼有烦躁或渴者，亦可改为大青龙汤；
其二，太阳病，属外感风寒，表现为头痛剧烈，身体酸痛无力，发热无汗者，亦可用大青龙汤；
其三，眼病，表现为眼睛疼痛，流泪不止，眼白多见血丝或充血严重，或眼睑溃疡，或涕泪粘稠，脉浮紧，烦躁者，即可用大青龙汤；
其四，本属越婢汤证，而无汗者，当用大青龙汤；
其五，冬天感冒风寒邪气罹患的普通感冒，或感冒疫毒出现的流感或新冠肺炎，属于太阳表实证，病人出现高热，无汗且烦躁者，多可首选大青龙汤。
总之，烦躁、无汗当是大青龙汤证的眼目。烦躁亦可理解是内热，表现为或炎症剧烈，或疼痛剧烈。一旦汗出，即不可再用大青龙汤，至少不能再用大剂量的麻黄，毕竟麻黄有解表透汗之功，以免汗出太过。
运用大青龙汤时，亦当有所合方，可兼顾更多病机，从而提高疗效。
比如，若兼阳明热证，兼有大热、大渴、脉洪大，可与白虎汤合方；
若见肺热，可与葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤合方；
若属肌肉风湿，可与白虎加桂枝汤合方；
若三焦郁热，气机郁闭，可与升降散合方；
若热盛三焦，表里大热，可与黄连解毒汤合方；
结膜炎，炎症明显，可与葛根芩连汤合方；
……
我的思考是，医法圆通，知常达变，临床应用大青龙汤时，当据具体病机来斟酌，或用原方，或合方化裁，从而体现中医辨证论治的精神。
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