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一
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，原文曰：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
一般认为，此方是治疗历节病之主方，后世医家往往将此方解读为风寒湿邪外袭、痹阻筋脉关节，日渐化热伤阴而设，具祛风除湿、温经散寒、佐以滋阴清热之功。
关于此方诸药味的功效，清代大医吴谦认为：桂枝芍药知母汤的作用为“壮阳气，以散寒湿”，方中桂枝倍于麻黄、防风，以温通经络、发散风湿；白芍倍麻黄，防止出汗过多而耗伤阴液，以防风祛风解表邪、祛湿止痛；炮附子散寒除湿，与桂枝、防风、麻黄相配，专在温通阳气，以解表散寒；又加入白术五两燥湿、健脾，与上药合用亦可以除寒湿。以知母、甘草相佐，制其过热，顾护阴液。
全方集解表散寒、祛风胜湿、养阴清热于一体，专门针对寒热错杂之痹证而设。
从病因病机来分析，若太阳、阳明邪气不解，湿邪郁于中焦而化寒、化热，即有应用桂枝芍药知母汤的病机。
进一步说，邪气自表侵袭，若因失治或误治导致太阳、阳明邪气始终没有解除，此时既有太阳、阳明表证，还兼有湿邪，且阳气受到遏制，不得散发。要想治愈此证，既要解除太阳、阳明之邪气，又要除湿，还要通阳，兼调和营卫。方中配有麻黄、桂枝、附子、防风等解表药温中通阳、解表散寒，解除太阳、阳明邪气，并佐以白术燥湿，从而达到表邪可解、湿邪不再产生的效果。故清初钱塘名医李彣在《金匮要略广注》中称赞本方为“历节病之圣方”。
二
桂枝芍药知母汤共有九味药：桂枝、白芍、炙甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、制附片。
用这九味药来组合，可以组合出多首经方，包括：桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、芍药甘草汤、真武汤。
我的思考是，只要内含某方，则必然有其可治疗的证候。以下做一详细分析。
其一，桂枝汤
桂枝汤为仲景调和营卫、解肌祛风的祖方。清代大医柯琴赞其“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。以此方为基础，去壅滞之大枣，加祛风除湿、温阳宣痹、养阴清热诸品，组成了桂枝芍药知母汤。可以说，桂枝芍药知母汤之所以能治疗痹证，桂枝汤是其中的核心。
正如清代大医陈修园所言：此证“肝肾俱虚，虚极而营卫三焦亦因之而俱病也”。显然，桂枝芍药知母汤能祛邪扶正，表里兼顾，平调寒热痹证，全赖桂枝汤的方底。
其二，麻黄加术汤
麻黄加术汤是仲景治疗湿病寒湿在表的主方，用以散寒除湿，与桂枝汤相合，共奏通阳解表、散寒除湿之功。
其三，桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤
桂枝汤证和三附子汤证是桂枝芍药知母汤证的病理基础。这源于桂枝芍药知母汤是治疗痹证的，而痹证的病机是“风寒湿三气杂至”“荣气不通，卫不独行，营卫俱微”。由于风寒湿邪阻碍了营卫的运行才导致了痹证。所以调和营卫、疏散风湿是痹证最基本的治法。
三附子汤都能治疗风湿在表，表阳不足之证，表现为“身体疼烦，不能自转侧”。若病位尚浅，仅在肌肉，未达骨节，则首选桂枝附子汤和白术附子汤。前者主治风邪偏盛，后者主治湿邪偏胜。若病情进一步加重，病机为风湿俱胜，表里阳气俱虚，不但有上二方的症状，更有“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，此时病位已深达骨节，可用甘草附子汤。此方为前两方之结合。
甘草附子汤证若进一步发展，便成为桂枝芍药知母汤证。此时由于病情不进展且持久，病人不但出现了骨节疼痛，而且还会出现关节肿大变形，兼见身体羸瘦。因此在甘草附子汤基础上，加重白术用量，补充麻黄、防风、生姜等药味以加强祛风之力，并增加知母、白芍以清热养阴，如此即成为了桂枝芍药知母汤。
其四，芍药甘草汤
芍药甘草汤是一首缓急止痛的高效方。不管是何种原因所导致的骨骼肌或平滑肌痉挛或疼痛，都可首选芍药甘草汤。此方是仲景治疗所有急迫、拘挛、拘急及疼痛的方根，比如四逆散、桂枝汤、新加汤、小建中汤、芍药甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等，都有此方根。
桂枝芍药知母汤中有芍药甘草汤、桂枝加芍药汤、小建中汤等意，目的在于建中焦以顾护脏腑津液。
其五，真武汤
真武汤能温阳利水。由于肾阳虚导致脾阳虚，水湿不运而内聚，故用真武汤来补脾肾之阳虚，治疗水气内停之证。再者，太阳病若发汗过多，导致阳虚水泛，表现为“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，亦是真武汤的适应证。
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综上所述，以上这几首方剂均与本证在病机上有不同程度的重合。这也可以推出，既然桂枝芍药知母汤内含了以上这些药方，当然也都能治疗以上这些药方所能治疗的病症。显然，桂枝芍药知母汤是一首治疗范围甚广的经方。
三
仲景之所以设置了这许多的药方，源于邪气侵袭人体后，人体正气奋起抗邪，由此会产生不同的病机演变过程。邪气交争于某一层次，那就要用这一层次的药方。
以桂枝芍药知母汤为例，其病机动态演变过程大致推导如下：
其一，风寒邪气侵袭人体时，在受邪之初，尚未传经，邪在太阳，仍为太阳病。此时若无汗，则为外感风寒表实证，首选麻黄汤；若有汗，则为外感风寒表虚证，首选桂枝汤。
《内经》所谓：“善治者治皮毛，其次治肌肤……”，此时邪气初袭，病症轻浅，若能对证用方，即有速愈之功。
其二，若太阳经的正气不足，攻邪无力，导致邪气在太阳经不解，则邪气会自表入里，或直传，或越经传，或入里化热、入里化湿等，由此导致变证百出。
若邪气在表时失治，或误治，太阳病不解，邪气顺传至阳明经，就表现为阳明病。阳明经多血多气，邪在阳明之经，则表现为肌热、面赤、前额痛、发汗、恶寒而无汗，眼睛痛、鼻干、失眠等，此为阳明表病，治之以葛根汤，可解阳明表病。
若仍误投他方或延误治疗，导致阳明经表里俱热，表现为不恶寒，只恶热，兼见烦躁、汗出、高烧、大渴、脉洪大等，此时当治以白虎汤，以解除阳明经热。
其三，若兼见少阳病，表现为少阳七症，包括口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，此时即可考虑用白虎汤合柴胡汤，既解阳明之邪，又能枢转少阳。
其四，阳明经热持续不解，则热邪蒸于内，津液外出而枯竭于内，会形成阳明腑实证，表现为多汗，胃中燥，大便干硬。此时属于阳明腑证，当用承气汤，根据病情可选择大承气汤、调胃承气汤或小承气汤，以泻热通腑。
其五，当阳明表里俱热时，汗出过多，耗散津液，导致脾胃变虚，中焦运化失司，阳气受抑，水湿痰饮不化。此时多可考虑用苓桂术甘汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤、麻黄加术汤、白术附子汤、越婢汤、防己黄芪汤等温阳化湿、化饮。
若湿浊郁滞，久则或化寒，而成寒湿；或化热，而成湿热。寒湿、湿热流注关节，导致关节疼痛、肿胀等症状。至此桂枝芍药知母汤方证、病机出现。
此时既要用白虎汤类方来清阳明之热，又要用桂枝汤调和营卫，还要用麻黄加术汤来散寒除湿，兼用三附子汤来扶阳温阳，以宣畅阳气。诸方合用，即成桂枝芍药知母汤。
仲景明言：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
四
桂枝芍药知母汤原方为“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二两（炮）”。
若按一两为15.625克来计算，则此方剂量可换算为：桂枝60克，白芍45克，炙甘草30克，麻黄30克，生姜75克，白术75克，知母60克，防风60克，制附片30克，水煎服。
显然，此方用量还是颇大的。今时我在临床应用此方时，往往取一两为5克，则此方剂量为：
桂枝20，白芍15，炙甘草10，麻黄10，生姜十片，白术25，知母20，防风20，制附片10，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）
我在应用此方时，往往不拘泥于原剂量的比例。比如，若偏阳虚，则常加重制附片至15克，并久煎一小时；若兼营卫失调，则常桂枝与白芍等量，各15克，或各10克。
桂枝芍药知母汤常可加味应用。
比如，若湿久不化，郁而为热，或者阳明经热盛未除，湿热流注关节而为热痛，此为热痹，此时于桂枝芍药知母汤中加入生石膏，以加强清解阳明经热之功。
日本外科鼻祖华冈青洲认为桂枝芍药知母汤原方之中应当加入葛根、石膏，从而使本方又包含白虎汤、小青龙汤、葛根汤之义。葛根解表、石膏清热，加此二味可增强原方解表及清解阳明经热的作用。
国内有学者用桂枝芍药知母汤合白虎汤治疗类风湿性关节炎急性活动期，根据患者热量多寡选择不同剂量的石膏，达到预期效果。方中关键的两种药物是麻黄与石膏，《伤寒论》麻杏甘石汤方剂中麻黄与石膏比例为1：2，这个比例在辨证中当根据患者实际情况灵活调整。如患者表寒相对偏重，麻黄与石膏比例可以用1：2或者1.5：2；但如果患者以内热为主，可根据患者具体情况加大石膏的剂量。麻黄、石膏一寒一热相互配合，相互制约，可以有效改善类风湿患者急性活动期寒热错杂的炎症风暴状态。
再者，临床应用此方时，往往可以合方。比如，此方可合乌头汤以治疗夏季感冒寒邪出现的各种关节痹痛。我名之为乌桂汤，其方如下：
桂枝10，麻黄6，白术10，赤芍10，防风10，知母15，制川乌15，生黄芪30，当归10，乳香6，没药6，忍冬藤15，鸡血藤30，生姜三片，大枣15克（切开），炙甘草6，水煎服，日一剂。久煎一小时。
治疗类风湿性关节炎时，我常用此方合薏苡仁汤，其方如下：薏仁30，当归10，川芎10，生姜三片，桂枝10，羌活10，独活10，防风10，白术10，制川乌15，麻黄6，久煎一小时，能祛风除湿，散寒通络。
陈宝田教授将此方与乌头汤、小续命汤合用，简称小乌桂汤。并认为桂枝芍药知母汤以祛气、水二毒为主，祛血毒力度薄弱。乌头汤加强祛气、水二毒之功，小续命汤善祛血毒，三方合用契合气、血、水三毒夹杂导致痹证的病机。
我临床常用小乌桂汤治疗各种关节痹痛，疗效满意。我的体会是，此方可治疗多种类型的关节痹痛，风寒、寒邪、湿邪、热邪等侵袭所导致的痹证都可应用此方。
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