谈谈甘草的临床应用

健康   2024-11-06 06:15   广西  
作者:董洪涛

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第3243原创内容



甘草是临床上最为常用的一味中药,始载于《神农本草经》,“味甘平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。久服轻身延年。”

甘草,药如其名,《本草思辨录》记载:“味至甘,性至平”。关于甘草的功效,历代医家主要有三方面的认识:

其一,以晋代大医陶弘景为代表,认为:“此草为众药之主,经方少有不用者,犹如香中有沉香也,国老即帝师之称,虽非君而为君所宗,是以能安和草石,而解诸毒也。”强调甘草为“众药之主”,几乎方方必用。

医圣张仲景擅用甘草,且用甘草组方灵活多变。《伤寒论》中甘草出现了70次,而《金匮要略》中则有87次。

事实上,历代医家都宗这个观点,在处方中往往不离甘草。经方家如此,时方家亦如此。

其二,以《本草纲目》为代表,认为:“诸药中甘草为君,治七十二种乳石毒,解一千二百般草木毒,调和众药有功,故有国老之号。”认为甘草是一味极为重要的解毒药味。

凡药皆毒,不管是西药还是中药,若是滥用,则会伤损肝肾。如何解毒?解毒之药,首推甘草。我的临床经验是,若病人久服各种药物,体内容易蓄积各种毒素,可重用生甘草与炙甘草各60克,水煎服,能解诸药之毒。

其三,以仲景为代表,《伤寒论》第311条少阴咽痛证明确提出:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤”。

其用量是生甘草二两,按一两约为15.625克计算,用的是生甘草30克。以水三升(一升为200毫升),煮取一升五合(一合为20毫升),去滓,温服七合,日二服。

显然,仲景用单味甘草治疗咽痛,认为甘草是治疗咽痛的关键药味。而且在《伤寒论》、《金匮要略》中治疗咽痛的7张药方都用了甘草。

事实上,后世医家在治疗咽痛的复方中多选用甘草。比如《小儿药证直诀》用甘草、桔梗、阿胶治疗喉痛。后世亦有铁叫子散,用的是生甘草,桔梗、诃子。



综上所述,历代医家都对甘草的应用相当重视。

我学习《神农本草经》,我认为,甘草最重要的功效在于“坚筋骨,长肌肉,倍力”,简单来说,就是强调甘草有益气健脾之功。脾主肌肉,脾旺则气血旺;脾主四肢,气血旺则不但能充分濡养四肢,还能濡养五脏六腑,从而让人体质增强,瘦人可增加体重。

显然,甘草是一味具有补益作用的中药。这也是临床上在补虚时往往不离甘草的重要原因。尤其是脾虚时,甘草(尤其是炙甘草)往往必用。比如,四君子汤、参苓白术散等等。

关于甘草的用量,历代医家各有不同。

以仲景应用甘草的剂量来看,二两或三两以调和诸药药性兼顾护脾胃为主,如桃核承气汤、白虎汤、黄连汤等。脾胃尚旺者用一两,如麻黄汤、茯苓甘草汤、大黄甘草汤等。脾胃虚弱严重者多用到三两以上,如甘草泻心汤、甘草干姜汤、橘皮竹茹汤等。

《药典》则认为,甘草用量为2-10克。显然,这个用量与仲景的用量相差极大。而甘草味甘性平无毒,《药典》却规定了如此小的剂量,实在让人不能理解。

我的经验是,若用于利咽解毒,可用15克;若用于清火解毒、消肿止痛,则用20-30克,可治疗疮疡与疔疖等;用于养心定悸,或用于益气健脾,可用10-20克;若用于缓急止痛,可用15-30克;若用于修复粘膜,可用20-40克;若用于解药物或食物中毒,或配伍大剂量的附子以回阳救逆时,可用至30-60克。



我学习仲景应用甘草的经验,常用甘草配伍以下四种药味。

其一,配伍桂枝,即成桂枝甘草汤。

桂枝性辛、甘、温,归心、肺、膀胱经。能发汗解表、温阳化气、平冲降逆。桂枝与甘草相配,有解肌散表、补益心气、温通经脉之功,可治疗外感表证、心悸奔豚、痰饮水停。

从临床来观察,桂枝、甘草配对在太阳病证中应用最为广泛,涉及桂枝汤类证和麻黄汤类证。

太阳病特征为“恶寒”“脉浮”“头项强痛”,因外邪袭表导致卫阳郁滞,失于温煦,正邪在表斗争激烈,太阳经气不利。此时可用麻黄汤。方中桂枝解肌发汗以散表邪,通痹止痛。然汗出必伤阴液,配伍甘草入胃以充养营阴。此外,甘草以其甘缓之性可延长桂枝发汗时间。

若发汗过多出现心阳虚心悸症状,甘草搭配桂枝可辛甘化阳振奋心阳,如桂枝甘草汤。

我在文章中反复推荐,在马拉松的比赛终点处摆上煮好的桂枝汤。为什么?因为马拉松属于极限运动,容易造成阴阳气血诸不足,导致虚损。跑完马拉松后出现疲惫不堪时,或周身诸痛,或恶寒恶风,都可急用桂枝汤(方中桂枝与甘草相合即有温阳通阳之功,芍药与甘草相合则有养阴敛阴之效。二者合用,即可调节营阴与卫外的平衡)。进一步说,凡因运动或劳动过度而产生诸多虚损时,都属于桂枝汤证,因为此方能调和周身阴阳气血平衡,兼有补益之功。

其二,配伍芍药,即成芍药甘草汤。

芍药味酸、苦,性微寒,归肝、脾经,能滋阴柔肝,润养经筋,又可“主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血”,化瘀通络,通则不痛。与甘草相配可,一者滋阴通脉,一者甘缓补虚,既濡养筋脉,又镇静解痉。兼能柔肝敛阴,和胃气,缓腹中疼痛。主治病证有肝脉拘急、邪气腹痛、血痹、寒热疝瘕。

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在《伤寒论》中,芍药甘草药对最常见的应用有桂枝汤、桂枝加桂汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、葛根汤、小建中汤、黄芪建中汤等等。

为什么要用芍药与甘草相配伍呢?因为芍药甘草汤证中,甘草甘缓之性搭配芍药敛阴柔肝之效以治挛急。芍药酸收之性合甘草之甘又能滋补阴液。由此可以治疗多种病症,包括汗出耗损阴液引发的“筋脉失养挛急”“咽中干,烦躁吐逆”等阴虚证候。

在桂枝加桂汤证中,因“烧针令其汗”内伤心阳,心阳虚难以制约肾水而出现水寒上逆的奔豚证。用甘草缓急功效搭配芍药苦泄之性可以平冲降逆。

我临床应用芍药甘草汤时,往往用白芍20-30克,用于小腿转筋或某些胃肠疾病导致的腹痛等,多存在着肝血不足、筋脉失养,或寒湿之邪乘虚而入、痹阻筋脉的病机。

另外,我治疗全身各种疼痛时喜用芍药甘草汤,我的体会是,越是疼痛剧烈,越需要重用白芍。比如,我在治疗肿瘤晚期剧烈疼痛时,常用的剂量为:白芍80克,炙甘草30克,自觉这样配伍止痛疗效甚高。

其三,配伍大黄,即成大黄甘草汤。

大黄苦寒,归脾、胃、大肠、肝、心包经。主攻下导滞、清热解毒、散瘀通经、祛湿退黄。甘草配伍大黄能监制其苦寒之性,既能荡涤肠胃,推陈致新,又可使邪去而正气不伤。主治阳明燥热内结,胃气不和,心烦呕吐。

大黄与甘草配伍是仲景逐瘀泻热的常用药对,代表方剂有调胃承气汤、大黄甘草汤等。

调胃承气汤证属阳明病,胃热循经上扰,神明不安故见心烦。方以大黄泻热通便,通腑畅气,以甘草缓和寒凉,顾护胃气。

大黄甘草汤主治胃肠实热呕吐,即“食已即吐者”,表现为饭刚咽下就吐出来,这属于胃肠有火,实热积滞,胃失和降,胃气上逆而呕吐。病势向上,采取大黄攻下利导以降逆止呕。然“吐下”“攻下”均损伤脾胃,故以甘草健脾和胃。

我在治疗多种慢性疾病时,只要有阳明腑实的病机,往往会用到大黄。我的体会是,今时不少人过食肥甘厚腻以及大鱼大肉,往往存在着积滞,包括食饮的积滞,也包括痰浊水饮的积滞,此时就需要通畅腑气,而大黄则是必用的药味。若能配合甘草,既可通其滞,又防伤其正,扶正与祛邪二者兼顾,即可取得满意疗效。

其四,配伍白术,我称之为白术甘草汤。

白术、甘草同归脾、胃经,且皆味甘。白术功擅健脾燥湿逐水,益气止汗安胎。配伍甘草可加强健脾和胃,祛湿化痰之功。

我常把白术、甘草相配看作是一个经典的组合,用于治疗多种疾病,只要存在着脾虚的病机,即可应用此二药。

仲景亦有白术与甘草的组合,比如理中汤、桂枝人参汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等等。后世亦有四君子汤,皆内涵这一组合。

桂枝人参汤主治“数下之”导致的“利下不止”“心下痞硬”;苓桂术甘汤主治“吐下”造成的“心下逆满”“气上冲胸”;桂枝去桂加茯苓白术汤针对“下之”出现的“小便不利”。三方共同之处在于“脾阳受损,水湿内停”这一病机,因此选用白术、甘草药对。白术性温燥,功主健脾利水,补中益气。白术得甘草缓和,燥化水湿而不伤津液。甘草得白术,健脾益气作用增强。

我在临床工作中非常重视脾胃,因为脾胃为后天之本、气机之枢,化生精血,以灌四旁,充养脏腑经脉。为此,我治疗多种疾病不离甘草,甘草入中焦,可补益脾胃,正如黄元御《长沙药解》所言:“脾胃者,精神气血之中皇,凡调剂气血,交媾精神,非脾胃不能,非甘草不可也”。

我把白术与甘草与党参这三味药看作是四君子汤的核心药味。从临床来观察,今时多种慢性疾病普遍存在着脾虚的病机,而这三味药代表着四君子汤,即往往需要在辨证方中合用。



关于甘草,我有如下几点思考:

其一,历代医家应用甘草时,极少单独应用,但也有。比如,仲景用于治疗少阴病咽痛。

今时坊间有单味甘草片,有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、调和诸药等功效,可治疗脾胃虚弱、咳嗽痰多、痈肿疮毒等病症。

《岳美中医话集》记载:当代大医岳美中先生曾治一患者咽喉痛如刀刺,用西药无效,局部不红不肿,与服生、熟甘草,服二日,其痛如失。

《备急千金要方》用蜜炙甘草治阴头生疮;民间用甘草水局部湿敷治疗肛裂;现代有报道用甘草流浸膏治疗消化性溃疡;《本草纲目》用甘草治疗心悸,等等。

除此之外,甘草基本上都是与他药配伍应用的。

其二,从药证来思考,适合于甘草的体质特征是:形体偏瘦,易口舌生疮,多见惊悸、疼痛、烦躁、气逆等。

显然,甘草的作用是多方面的。今时我们应用甘草,多用其调和百药的特性,把甘草看作是“和事佬”,凡处方必加一味甘草,犹如点缀之品。在我看来,这是小视乎甘草了。

比如,仲景有炙甘草汤,有甘草泻心汤,有甘草干姜汤,有甘草粉蜜汤,有甘草小麦大枣汤,有甘草干姜茯苓白术汤等,都以甘草打头,说明甘草绝不仅仅是一味可有可无的点缀药,而是可以真正用来治病的药味。

其三,甘草有着严格的应用指征,且其功效特性非常鲜明,绝不可滥用。

大体说来,甘草有迟滞药力的作用,用于补益固然不错,但若用于攻下,特别是治疗阳明里实急证而需要速下时,甘草最好不用。比如,大小承气汤就不用甘草。

实证中满者忌用甘草。《内经》明言:“甘者令人中满”,甘草甘缓而壅气。若腹满属食积、湿阻、气滞等实邪所致,用甘草则用滞涩气机之弊端,会导致实证中满加重。但我们也可以反向思维来应用甘草。瘦人若食欲亢进,可用甘草的“甘者令人中满”的特性,从而控制其食欲,兼可助长肌肉。

综上所述,甘草有着自己的药证特性。

一是补益,用于形体赢瘦的人群,用于治疗一些干枯性(赢瘦)的病症,最适合于瘦人。

二是甘则能缓,可用于痉挛性(肌肉痉挛)和疼痛,且最适合于治疗各种疼痛。

三是生甘草能清热解毒,可用于刺激性疾病,如咽喉疼痛、粘膜病变。

四是甘草可治疗悸动,可用于躁动性疾病,如心悸、脏躁等为特点的疾病。

我的老师黄煌教授在《经方药证》中谈到,甘草能解百药毒,兼治咽痛、黏膜糜烂、心动悸、躁、急、痛、逆诸症等。并解释到:此躁,为情绪不安定,变化无常、烦躁、多动,如甘麦大枣汤证的脏躁;此急,为急迫、挛急、拘急之证,如芍药甘草汤证的脚挛急;此痛,为一种挛急性、绞窄样、紧缩性的疼痛,如茯苓杏仁甘草汤证的胸痹、甘草粉蜜汤证的心痛等;此逆为吐逆、冲逆、气逆,如桔皮竹茹汤证的哕逆、桂枝甘草汤的气上冲等。

以上这个经验非常宝贵,值得我们在临床应用甘草时作为参考。

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