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一
一中年男性，患有肺癌，转移至淋巴。现干咳则右胁肋疼痛，伴气上不来，已经一个月。兼见眼白有红血丝。纳可。大便1天1次。眠可，脉滑软弦，右滑弦，苔小黄，舌下瘀。心下按压紧。
我诊为少阳病，气血不和，兼肺失宣降。处方如下：
柴胡25，黄芩10，桂枝10，天花粉15，生牡蛎30，炙甘草6，干姜6，旋覆花10，茜草10，大葱白3根，细辛6，五味子（打碎）6，麦冬30，玄参30，五付，水煎服，日一剂。
建议配合服薯蓣丸。
复诊时病人告知，药后胁肋疼痛完全消失，咳嗽亦见减轻。
二
此案所用的药方是柴胡桂枝干姜汤与肝着汤的加味方。
关于柴胡桂枝干姜汤，《伤寒论》第147条原文说：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
我的理解是：伤寒五六日，说明邪气已经自表入里而传为少阳。发汗可以解表，下之可以通里，但因为邪在少阳，汗法与下法皆非正治。由此导致少阳经气血不畅。此时不但有少阳病的口苦、咽干、目眩、往来寒热等不适，亦出现胸胁苦满等症状。
这里之所以会出现“微结”，有学者认为是阳气微结；也有学者认为是水气结滞。我的思考是，少阳亦与手三焦相通。三焦主通行三气，即包括阳气、水气和元气。若邪入少阳，会干扰三焦主通行三气的生理功能，进而就会诱发阳气或水气结滞。由此说，不管理解为阳气微结，或水气微结，都是可行的。
这里的“微结”会阻滞气血，造成气血不和，不通则痛。由此说，胁肋循少阳经部位若出现疼痛，多与阳气或水气的“微结”相关。以此案为例，病人出现胁肋部位的疼痛，我认为即可认作为“微结”。
当代伤寒大家胡希恕对于“微结”有前后两种不观的观点。之前他认为“使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚”。之后认为：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”，即明确了“微结”指大便硬结。
但当代伤寒大家刘渡舟老中医提出另外一种观点，认为柴胡桂枝干姜汤的应用要点是有口苦和便溏。显然，此方出现“微结”，不一定是大便硬结。事实上，此方既适合于便溏，亦适合于便结。我的思考是，“微结”还是理解为手少阳经阳气或水气结滞为合适。
关于柴胡桂枝干姜汤的用药，胡希恕认为：本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方；因胃不虚，故不用人参、大枣；因不呕，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。瓜蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全瓜蒌，去热解渴则用瓜蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。
三
我临床常用柴胡桂枝干姜汤治疗胁肋疼痛时，有三种思考：
其一，胁肋疼痛不管是因为癌症所致，还是其他原因所致，只要存在着“胆热脾寒”的病机，即可放心应用，且取效甚速。
以此案为例，胆热体现在：一是眼白有红血丝；二是脉滑弦。关于脾寒，我的思考是，凡癌症多源于阳虚，因为阳虚则气化不利，进而会导致痰浊水饮积滞，久则化为肿瘤。进一步说，肿瘤多出现在阳虚体质，且多属脾阳虚。
其二，胁肋疼痛往往属于半表半里证，而半表半里也是柴胡桂枝干姜的病位。
我们都知道，小柴胡汤方证属半表半里。而柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，因此该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
胁肋疼痛是半表半里层面出现了气血不和，显然，应该应用柴胡剂。而此案兼有胆热脾寒，故首选柴胡桂枝干姜汤。
其三，胁肋疼痛亦可看作是少阳病阴证机转的一种症状。
《刘渡舟伤寒临证指要》说：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”
我的思考是，之所以会出现胁肋疼痛，源于邪气干扰少阳经，导致气血不通而痛。可以把这个症状看作是阴证机转的机会，通过应用柴胡桂枝干姜汤来转阴出阳，即让邪气透出少阳经，如此则气血和畅，疼痛自愈。
正如明末清初的大医张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”
进一步说，所谓“从阳”，即小柴胡加桂枝干姜后，其功能则以温通中寒为主；“从阴”即小柴胡加瓜蒌根、石膏，其功能变为清解里热和上热为主。
我的思考是，柴胡桂枝干姜汤有两方面的功效，既从阳，又从阴，从而调理阴阳平衡。从出阳是通过桂枝、干姜来鼓舞阳气，从而激发邪气向表而透；从阴是通过瓜蒌根、牡蛎来养阴，兼可利水散结，以消散水气积滞。
此案虽然病属肺癌，但因为出现了胁肋疼痛，因此存在着阴证机转的可能。应用柴胡桂枝干姜汤即能透阴出阳，透邪出表，则气血和畅，疼痛自愈。
四
有学者常以柴胡桂枝干姜汤加减治疗发热、急慢性肝病、更年期综合症、白塞氏综合症、月经不调、痤疮等，认为凡见为上热下寒，又见阳微结者，即可认定本方。并认为，本方证六经辨证符合厥阴病提纲，可以断定，柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴。
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我的思考是，柴胡桂枝干姜汤应该是既属少阳，又属厥阴，或者是半属少阳，半属厥阴。从少阳来看，可看作是小柴胡汤的变方，病邪自少阳深入，病位在半表半里而偏里；从厥阴来看，可看作是乌梅丸的前期用方，病位在少阳与厥阴之间。换句话说，柴胡桂枝干姜汤可以看作是小柴胡汤与乌梅丸的过渡用方。当邪气在少阳时，可用小柴胡汤；若在少阳与厥阴之间，可用柴胡桂枝干姜汤；若在厥阴则用乌梅丸。
进一步说，方中以柴胡为君，柴胡既入足少阳、厥阴经。显然，这是一味兼顾少阳病与厥阴病的良药。
如何正确应用柴胡桂枝干姜汤呢？
我的经验是，可以从两个方面来应用此方。一方面，对患者的症状、体征进行综合分析，辨识其病机，若符合柴胡桂枝干姜汤证才能用此方；另一方面，以刘渡舟为代表的方法是，临证时抓住口苦、便溏的主症，即投此方，亦可起沉疴。
这两种不同的临证思路衍生了两种不同的辨治方法及体系：第一种属于方证相应，第二种则属于方症相应。二者都有其道理，也都可以作为临床应用经方的指导原则。
有学者临床研究发现，经过柴胡桂枝干姜汤治疗后，癌症相关症状以“口干、口苦、胃口差、腹泻、舌淡苔白腻”改善明显，由此而推出：“口干、口苦、胃口差、腹泻、舌淡苔白腻”是柴胡桂枝干姜汤的最适合症状。这可看作是方症相应的理念。
若强调患者的症状、天时、地域、体质等病症外象，与仲景所描述的病症完全契合，此时即为方症对应。若强调疾病病证与方证相符合，此时即为方证对应。我的思考是，在临床运用柴胡桂枝干姜汤时，可用这两种思路来开拓此方的应用范围。不管是肿瘤还是其他疾病，都可对证或对症应用此方。
五
柴胡桂枝干姜汤是一首非常神奇的药方。若能精研其方证，往往可以治愈许多大病重病，取效甚为迅捷。之所以如此，源于此方能治疗三方面的病机。其一，能治疗邪入少阳，枢机不利，气郁化火之实证、热证；其二，还能治疗脾阳不足，津液转输不及，水饮微结所致之虚证、寒证；其三，兼能治疗郁热津伤之阴液匮乏。
显然，此方的功效是多方面的，在病机上一寒一热、一虚一实，总不离少阳太阴同病。故有学者认为，柴胡桂枝干姜汤的方证核心是“胆热脾寒”。胆热即少阳病，脾寒即太阴病。
这是从脏腑寒热的角度去理解柴胡桂枝干姜汤，如此理解亦甚有道理，而且也切合临床实际。
分析方中诸药味，其功效是多方面的，既有疏肝健脾，又有清热温中，还有平调寒热。可谓是多个功效的杂合。
进一步说，柴胡桂枝干姜汤所对治的少阳太阴合病，其范围还是非常广泛的。不仅仅可治疗与少阳太阴病相关的疾病，还可推广至其它内科及杂病中。
比如，取其疏泄肝胆可治疗肝胆郁滞等肝胆系疾病，如胁痛、黄疸、口苦、目眩；取其调和脾胃可治疗腹痛、脾胃胀满、食少、便溏等脾胃不适、中气虚寒；取其温化水饮、化痰开结可治疗因痰饮上冲而致的眩晕等；还可平调寒热、和解退热用来治疗上热下寒型咳嗽、哮喘，感冒，发热等，以及情志病、乳腺病、心悸胸痹符合胆热胸寒病机的，均可用此方“随证治之”。
此案我用于治疗肺癌。事实上，此方还可用来治疗多种癌症，包括食道癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、大肠癌、结直肠癌等等。这些癌症虽然部位不同，但其核心病机多属寒热胶着、燥湿相混。即可应用柴胡桂枝干姜汤化裁。
六
柴胡桂枝干姜汤是治疗多种杂病的高效方。我的思考是，这源于本方擅长调和肝脾平衡，而许多杂病往往都存在着肝脾失调的病机。
为什么要从肝脾失调来论治杂病呢？
正如《读书随笔》所云：“医者善于调肝，乃善治百病”，因为肝主疏泄，能调畅全身的气机平衡。而气机失畅，百病丛生。
柴胡桂枝干姜汤即擅长调肝。方中柴胡为君，擅长疏肝解郁，调畅气机。正如《得配本草》所言：“柴胡，入足少阳、厥阴经。在经主气，在脏主血。宣畅气血，散郁调经，升阳气，平相火”。
肝郁日久，易化火生热，故臣以黄芩，与柴胡配伍，一升一降，且黄芩入肝胆经，能“除少阳之痞热”，和解少阳枢机，清解少阳郁热。
桂枝、干姜味辛属木，共为臣药。桂枝温经通脉，既可助干姜健脾胃，又能协助柴胡增强通郁之力，助气机运行，为木中木；《神农本草经》：“干姜，味辛、温……逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良”“肝欲散，急食辛以散之”，“有瘤体必虚，有虚首健脾”，故以干姜健脾补中，还可止利，为土中木，二者可恢复肝胆生发之气。二药合炙甘草则辛甘化阳可温振脾气，能健脾养胃，调理中焦气机；配黄芩、天花粉可辛开苦降，复脾胃之健运。
佐以甘苦微寒之天花粉，清热生津止渴；生牡蛎咸以软坚散结，寒以制约桂枝、干姜之温燥，《神农本草经》言其主惊恚怒气；使以炙甘草益气和中，顾护脾胃。
诸药合用，可疏利肝胆、健脾和胃，兼能清热、散结。
胡希恕认为，柴胡桂枝干姜汤可用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。我的思考是，无名低热往往源于肝失疏泄，而此方正好能调畅肝气疏泄功能。
再者，肿瘤之所以形成，亦与肝失疏泄密切相关。因此，可用此方治疗多种肿瘤。
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