光阴飞逝，距离 2020 年《中国 2 型糖尿病防治指南》发布已有 4 年之久。4 年来，糖尿病领域不断涌现出的循证证据、诊治理念，推动着糖尿病管理水平的进步，国内指南亟需更新，以更好地指导临床实践。基于此，在《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》（简称 2020 版指南）的基础上，近期召开的中华医学会糖尿病学分会（CDS）学术年会公布了《中国糖尿病防治指南（2024 版）》（简称 2024 版指南）的重大更新。
此次更新包括了糖尿病的流行病学、糖尿病分型诊断流程、糖尿病综合控制目标和治疗路径等内容，同时新增「儿童和青少年糖尿病」以及「1 型糖尿病」两章，指南不再局限于 2 型糖尿病（T2DM）。其中，与 2020 版指南相比，2024 版指南中 T2DM 治疗路径的变动较大，引起了广泛的关注。
那么，2024 版指南对于 T2DM 治疗路径进行了哪些更新，为临床实践带来哪些启发呢？
T2DM 控制目标和治疗路径发生重大变化，GLP-1 RA 跃居一线治疗地位
与 2020 版指南的 T2DM 控制目标和治疗路径相比，2024 版指南主要发生了以下变化[1]：
一线治疗策略强调应先明确是否存在 T2DM 并发症和合并症
与 2020 版指南基本一致，新版指南推荐 T2DM 的治疗策略应该是综合性的，但 2024 版指南更新了治疗路径图，推荐一线降糖治疗首先根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）等进行药物选择。
胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP⁃1 RA）跃居一线治疗地位
对于合并 ASCVD 或其高危状态的 T2DM 患者，2024 版指南推荐首选有 ASCVD 获益证据的 GLP-1 RA 或钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。
覆盖更广泛心血管高危人群
在两版指南中，心血管高风险也作为 T2DM 患者选择降糖药物的首要依据之一，但两版指南对于心血管高危因素的定义不同。2020 版指南将心血管高危因素定义为年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 1 项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄 ≥ 50%，左心室肥厚；2024 版指南则采用高危状态表述，指年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 2 项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿，覆盖了更广泛的心血管高危人群。
代谢相关性脂肪性肝病（MASLD）被纳入降糖用药依据
2020 版指南在路径中未提及 MASLD；2024 版指南推荐不合并 ASCVD 或其高危状态、心衰或 CKD 的 T2DM 患者，如伴有 MASLD，也应选择有肝脏和心血管获益证据的 GLP-1 RA 或双激动剂。
图 1 新版指南中 T2DM 治疗路径图
在 2024 版指南中，控制目标和治疗路径发生了重大变化，强调一线治疗应该首先进行 T2DM 并发症与合并症的评估，并推荐首选有 ASCVD 获益证据的 GLP-1 RA，至此，GLP-1 RA 也随之成为 T2DM 管理的一线治疗药物。指南做出上述更新的依据何在？
聚焦心肾肝，GLP-1 RA 为 T2DM 患者提供全面的靶器官保护
T2DM 患者易发生 ASCVD 和 CKD，且心肾疾病为 T2DM 致残和致死的主要原因[2]。与此同时，未发生 ASCVD 的 T2DM 患者也面临着极高的心血管风险。在我国 T2DM 患者中，58.3% 合并肥胖/超重，12.2% 合并血脂异常，30% 合并高血压，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为 5.6%[1,3]。此外，MASLD 和 T2DM 常互为因果，共同促进 ASCVD、CKD 的发生发展[4]。以改善 T2DM 患者的心肾结局为中心，已成为国内外指南的共识[1,5]。
GLP-1 RA 模拟天然胰高糖素样肽‐1（GLP-1）激活 GLP-1 受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用[6]。GLP-1 RA 不仅降糖效果显著，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等心血管危险因素的作用[1]。
不同于 SGLT2i 主要通过降低心脏前后负荷、优化心脏能量代谢及抑制心脏异常重构等机制带来心血管获益[7]，GLP-1 RA 可通过改善内皮功能障碍、抑制炎症反应从而减少斑块堆积，抑制血管平滑肌细胞增殖及抑制血小板聚集、抗血栓形成等途径直接抗动脉粥样硬化[8]。即 GLP-1 RA 针对 ASCVD 发病的核心机制发挥作用，在合并 ASCVD 或其高危状态 T2DM 患者的治疗中优势明显，且积累了大量循证证据。
SUSTAIN 6 研究表明，与安慰剂相比，司美格鲁肽注射液可显著降低 T2DM 患者主要不良心血管事件（MACE）风险达 26%（HR 0.74，95% CI 0.58～0.95），且该获益不受年龄、性别、HbA1c、基线体质指数（BMI）水平等因素的影响，总体安全性良好[9]。司美格鲁肽的心血管获益主要由卒中风险降低驱动，司美格鲁肽治疗可显著降低非致死性卒中风险达 39%[9]。
另一项研究对 20 项心血管结果试验（CVOT）进行系统回顾和荟萃分析，比较了 SGLT2i、GLP-1 RA 对 T2DM 患者大血管和微血管并发症的影响，结果表明，GLP-1 RA 使 T2DM 总体卒中、致死性卒中和非致死性卒中的风险分别显著降低 15%、28% 和 19%，而没有强有力的证据表明 SGLT2i 可降低致死性或非致死性卒中风险[10]。
在肾脏获益方面，首个探索 GLP-1 RA （司美格鲁肽注射液）肾脏获益的肾脏结局试验（KOT）FLOW 研究表明[11]，司美格鲁肽 1.0 mg 组在标准治疗的基础之上，不仅较安慰剂组显著降低 T2DM 合并 CKD 患者的肾脏复合事件相对风险达 24%（HR 0.76；95% CI 0.66～0.88，P = 0.0003），同时显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降速度（每年降低 1.16 mL/min/1.73 m2）、降低 MACE 风险达 18%（HR 0.82；95% CI 0.68～0.98，P = 0.029）、降低全因死亡风险达 20%（HR 0.80；95% CI 0.67～0.95，P = 0.01），安全性与耐受性良好。这为 GLP-1 RA 在 T2DM 合并 CKD 患者中的应用提供了依据。
此外，司美格鲁肽等 GLP-1 RA 可以减轻 MASLD 患者体质量和胰岛素抵抗、降低心血管疾病风险、减缓 CKD 进展、预防脑卒中，并减少肝脏脂肪含量；司美格鲁肽还能减少 MASLD 活动性积分和缓解代谢相关脂肪性肝炎并减缓纤维化进展[4]。
因此，对于合并 ASCVD、CKD 和 MASLD 等疾病的 T2DM 患者，GLP-1 RA 都可作为一线治疗选择。
总结
暌违 4 年，新版指南终于迎来更新，内容涵盖糖尿病流行病学、糖尿病分型诊断流程、糖尿病综合控制目标和治疗路径等内容。基于 GLP-1 RA 对于 T2DM 患者心血管、肾脏及肝脏的获益作用，在 T2DM 治疗路径中，新版指南建议在生活方式管理和糖尿病自我管理教育与支持的基础上，伴 ASCVD 或其高危状态，或 CKD，或 MASLD 的 T2DM 患者，可直接起始 GLP-1 RA。自此，可提供多重靶器官保护的 GLP-1 RA，作为中国 T2DM 管理的一线治疗药物后，将惠及更多的 T2DM 患者。
参考文献
仅供医疗卫生专业人士参考
本文转载自丁香园内分泌时间
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