在日常血透查房时，患者经常问的一个问题“医生，我经常感觉内瘘这个手会麻，有时候会痛，是怎么回事啊？”
内瘘侧肢体麻痛，往往与肢端缺血有关，缺血的原因有多种，但几乎都是由于血液流经动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘，导致远端肢体的血流灌注减少有关。这里我们有个专业术语——窃血综合征。
透析通路窃血综合征(dialysis access steal syndrome, DASS)的发生率和发生时间因通路类型和位置而异，临床症状可为轻度至重度。
病因
分两类：
一、血管本身存在器质性病变
1、动脉粥样硬化性血管疾病
2、糖尿病
3、高血压
4、年龄>60岁
5、女性
二、内瘘术并发症-造成内瘘异常血流动力学
内瘘本质上其实是一种病理结构，不管是以低位桡动脉或是高位的肱动脉作为内瘘的供血来源，都分流了远端肢体的血供，分流过多就会引起DASS。
一般来说，以高位肱动脉作为目标血管，DASS的发生率较高。
各种内瘘术式的DASS的发生率：
●鼻烟窝动静脉内瘘：0
●桡动脉-头静脉内瘘：0.3%
●肱动脉-头静脉内瘘：0.9%
●人工血管动静脉内瘘：2.2%
●肱动脉-贵要静脉内瘘：3.7%
●肱动脉-头静脉/肘正中静脉内瘘：5.2%
临床症状
手部疼痛、发凉、感觉或运动功能减弱、手指发绀或苍白，以及脉搏减弱或消失，出现溃疡、坏疽等。症状通常会在血液透析期间加重，按压动静脉通路可能改善症状。
如果前臂血流量减少影响到神经血供，会出现神经缺血相关症状。
缺血性单肢神经病变
患者的手部通常温暖，毛细血管再充盈保留，并且可触及桡侧或尺侧脉搏，或者可以听见多普勒信号。IMN并无组织缺血，这与典型DASS的临床表现形成了鲜明对比。
窃血综合征分期
Ⅰ期：无疼痛：手部无疼痛，但感觉异常、冰冷、苍白；
Ⅱ期：运动痛：运动或透析过程中手部疼痛；
Ⅱa期疼痛可耐受
Ⅱb期疼痛不可耐受
Ⅲ期：静息痛：安静休息时手部就会疼痛；
Ⅳ期：手部出现溃疡、坏疽。
Ⅳa期 局部组织溃疡、坏疽
Ⅳb期 整个前臂不可逆坏死
治疗
一、Ⅰ/Ⅱa期–不需要干预，应密切观察症状，进行保守治疗。
应优化药物治疗以稳定血压及预防低血压(在血液透析中尤为重要)，还可以使用保暖手套。应严密随访并指导患者避免手部受伤，以及在症状加重时求助。
二、Ⅱb/Ⅲ/Ⅳa期需要干预，干预性质取决于动静脉通路的血流量。
1、如果患者存在动静脉吻合近端肢体的流入动脉狭窄或进行性动脉闭塞性疾病，则采取经皮导管动脉介入可能有效。
2、对于有远端桡动脉动静脉内瘘的患者，只要尺动脉保持通畅，阻断吻合远端的动脉即可消除血液逆流，且不会危害肢体或动静脉通路。
3、对于有高流量动静脉内瘘的患者，可使用精准捆扎来减少血流，如开放手术或MILLER手术。
4、对于优先考虑保留动静脉内瘘的患者，可专门用于改善远端血流的血运重建术包括：远端血运重建间断结扎(distal revascularization interval ligation, DRIL)术、PAI和RUDI手术。
5、如果患者具有非常严重的缺血症状或无法进行血运重建，则需结扎动静脉通路。
三、Ⅳb期–采取肢体期待治疗；经常需要截肢。
TIPs: 行内瘘手术前 利用 Allen试验 评估尺动脉和桡动脉是否存在良好的侧支循环非常重要。
