读古人医案，常有覆杯而愈，效若桴鼓之描述,一经临证乃深信经方竟有神奇功效,由此领悟伤寒六经之法,统病机而执万病之牛耳，则患病无所遁形,病可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范畴,正是《内经》云,知其要者，一言而终的明训。执简驭繁，万病一理,临证之际，不必在命名上钻牛角尖,不单不考虑西医的病名，就连中医的病名也无需深究,胸中不存一丝先入为主的偏见,头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析症候以明病机，如此虽不能尽愈诸疾，孰可见病知源，少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界医学难题的一把金钥匙,难症痼疾,师法仲景 是我一生的座右铭,愿与青年中医共勉。 --李可
案例：
患者女性，三十四岁，产后半月，体胖面白，乳汁稀薄，哺乳婴儿亦胖而白嫩。大便烂，日行二、三次；小便少，胃纳尚可，全身关节酸楚，肌肉触痛，时时汗出。南风时，关节及肌肉痛稍减；东北风及下雨时，则痛转重，转辗反侧而不能安卧。舌质淡，苔白润滑，脉浮弦而重按无力。
我之辨析：
患者关节酸楚，时时汗出，脉浮，受风寒或者阴雨天气而加重，此为津液汇聚于表欲以汗解，故时时汗出，而时时汗出却表不解，精怯而邪留。外界风寒加临人身，人体正气欲抗邪外出，限于自身良能而不能，津液汇聚于表且夹杂水湿压迫体表，故全身关节酸楚疼痛，此当有表；
而水湿有何证据？乳汁稀薄（诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒）、关节酸、舌白润滑、脉弦（半、胁腹痛、筋脉拘急，痉、寒、水）皆为一派水湿水饮之象，而水饮不等于太阴，水饮表、里、半皆可见，而本案，水饮留于关节肌肉之间，故可说该案患者表证夹湿。
而该案患者表证为太阳抑或少阴？所谓太阳，当为表阳热证，或为表阳热实如麻黄汤/葛根汤/大青龙汤，或为表阳热虚证，如桂枝汤/桂枝加葛根汤/桂枝加芍药生姜人参汤等等；太阳病是在表的人体机能太过的病证反应，患病机体即有亢进的/发扬的/兴奋的反应；而少阴证是表阴寒证，即为表阴寒实证如麻黄附子甘草汤/麻黄附子细辛汤，或为表阴寒虚证，如桂枝加附子汤/桂枝附子汤/甘草附子汤等，少阴病为人体在表的机能不及的病证反应，或者说是人体欲蓄热以解表汗出而不能的一种疾病状态，故患者为恶寒无热（非体温计温度升高）
回到该案，患者时时汗出而无发热，脉浮而乏力，舌淡（津血虚），身体关节疼痛重，风寒天气以及阴雨天气加重，病症在表并无热象，此为一派阳气不足之象，阳气者，柔则养筋，寒湿盘踞于关节之间，阳气不足，无力抗邪外出，也无力温煦关节肌肉，时时汗出也为阳不固密，此在表之病位为一派不及沉衰之象，故当辨为少阴。
而在里之病位，并未见呕，故无少阳；亦未见渴，故未见阳明；患者大便一日两三次烂，此为里之水饮乎？当为太阴？但是案中又见患者纳可，故患者胃虚不甚，故患者大便烂并非胃虚不得收摄水液之水利，胃虚既不甚，为何大便烂？回顾该案，患者又见小便少，故可知大小便异常为水湿分化不利的结果。
水湿郁于体表，不得分化则小便少；机体阳气不足，不得温化膀胱导致则小便少；且患者未见肌肉拘急。难以屈伸，故小便少并非津液丧失导致；故患者水湿盛，阳不化气，小溲不利，水分走于大肠，故大便稀烂，治当温阳解表则小便利，大便实，桂、附即可，无需温胃化饮，也无需苓、术之辈，故患者并无太阴之证。故患者辨六经当为少阴，治法当温阳解表，方用桂枝汤加附子汤类方。
患者无肢体拘挛，阴分不亏，且在表之寒湿重，无需芍药敛阴，因芍药酸寒也碍寒湿之温化，湿与水郁于体表，宜速发汗治之，故去芍药，且患者身痛重，表兼湿，故加大桂枝、附子量使病之势走于外，此即桂枝附子汤。
方用：桂枝附子汤。
桂枝附子汤
《伤寒论》辨太阳病脉证并治法下
伤寒，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。桂枝（四两，去皮） 附子（三枚，炮，去皮，破） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 甘草（二两，炙）
--《伤寒论》174条
胡希恕先生关于桂枝附子汤（录音整理）：
这个“风湿”啊，也属于在表之证。他这个病一开始，也类似伤寒、无汗。那么到“八九日”的时候，这个“风湿相搏”这个证候才明显发作。这个所谓风湿啊，那么这个人呐，平时有湿，如果感冒，这个风湿，两方面结合起来，他就得这种这个风湿证，那么这一个病呢，他不像这个伤寒病那个太阳伤寒那个疼法，这个疼的相当的重。所以他“身体疼烦”，疼而且还烦。那么疼得那个程度啊，以至于不能自转侧。一碰他疼啊，“不呕”，那么说明里头没有停饮；“不渴”，啊，这就说明里头没有热；这就是说是没有少阳证，没有阳明证。这个脉呢？浮虚而涩。虽然浮，这个虚和实是对待的。脉虚我们按这个脉呀，一点没有力量，那么这个涩是主于这个血少啊；这个脉这样子，虽然是表证，他陷于阴虚证了，啊，就是阴证的虚证了。所以他把不能只是用桂枝汤，他用桂枝附子汤。那么附子这个药，咱们讲过，啊，它起亢奋作用。咱们后世说它回阳呀，它也不光只是回阳，凡是机能沉衰，啊，那么这个附子这个药啊，都能够起亢奋作用，恢复机能，这是一；第二点，这个附子这个药啊，它是个温热药啊，那么它去寒湿。所以你看那个《本草》上就有了，它是“去节痹”，去痹就是疼啊，啊，治这个“风湿拘挛”，就是不得屈伸，这个附子有这个作用的。那么这一个方剂里桂枝附子都加重。这桂枝药也可通利关节呀，啊。咱们这个表证的身疼痛，也就是有桂枝作用。
《医宗金鉴》程知曰：湿与风相抟，流入关节，身疼极重，而无头痛，呕，渴等证，脉浮虚者风也，涩者寒湿也。风在表者，散以桂、甘之辛甘。湿在经者，逐以附子之辛热。姜、枣辛甘，行营卫，通津液，以和表。盖阳虚则湿不行，温经助阳散湿，多藉附子之大力也。
《临床应用伤寒论解说》大塚敬节：桂枝附子汤
风湿相搏-外邪之风，与其人从前固有之湿(水毒)互相搏击。
脉浮虚而涩指脉象浮、无力、涩滞。涩，为滑的反面。浮，意味着病居于表，虚而涩，意味着里虚。据此可知，为邪气跨及表与里的状态。
鉴别方证：
桂枝加附子汤：
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝加附子汤方 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法
--《伤寒论》20条
段治钧先生释：太阳病，本桂枝汤证，医误以麻黄汤大发其汗，遂使汗漏不止，其人恶风，亦不全是表不解，乃大汗致虚，已有去阳入阴之象。小便难，为津液亡失的结果。四肢微急，难于屈伸，亦因津液大量亡失，血气不充于四末，而致筋肉营养失调的表现，此虽外证未罢，但已陷入少阴，故以桂枝加附子汤主之。
聂惠民先生释：《医学入门》说：“小便难者，出不快也”盖以“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。”此证汗漏则液脱，阳虚又不能施化，故见小便难；而又四肢微急，难以屈伸，辨证焦点在于“汗出遂漏不止”仲景不急于滋阴液而先固阳气。因固阳即所以摄阴，阴不走泄则津液自复，让人耐人寻味。
我之感悟：汗漏不止，阴液不足，小便难，四肢拘急，芍药滋阴液，附子固阳气。
桂枝去桂加白术汤
伤寒，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。去桂加白术汤方 附子三枚（炮，去皮，破） 白术四两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
--《伤寒论》174条
《皇汉医学》汤本求真：本方与桂枝附子汤异，无桂枝，故无上冲之侯，有术，以有小便自利证。小便自利，即为尿利过多，肠内枯燥以致大便难也。故东洞翁谓本方之定义治桂枝附子汤证而大便难，小便自利，无上冲证者。尾台氏曰：小便自利者，谓犹不禁也。
桂枝附子去桂加白术汤
炙草 生姜 大枣 附子 白术
桂枝附子汤证，而小便利大便硬。此津液大伤，湿气不去，宜于桂枝附子汤去桂枝之疏泄小便，加白术以培土气之津液。因津液即是湿气，湿气即是津液，去湿必须养阴，而后湿去。湿气之去，全要气行，津伤则气不行，湿气故不能去也。
我之感悟：此为太阴少阴合病，津液大伤，故不得以桂枝利小便且发汗（小便数者不可发汗）需利废水，强壮脾胃，恢复收摄水液功能，即附子与白术搭配，废水去，津液回，阳气充，身痛痊。
甘草附子汤
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮，破） 白术二两 桂枝四两（去皮）
--《伤寒论》175条
段治钧先生按：
本条论治也是风湿相搏。与桂枝附子汤证相比，疼痛的证情有区别:桂枝附子汤为“身体疼烦，不能自转侧”，以肌表疼痛重为主要表现。本方证是“骨节疼烦”，主要表现在关节疼重的程度上，较上深了一些，并且其疼痛是牵掣性疼痛，以致不能屈伸;“近之则痛剧”，是指疼痛较甚，害怕别人靠近自己，乃心理上产生的恐惧感，疼痛程度较上方证为重。与桂枝附子汤证相比，虽仍在表但脉已经虚涩，病由阳入阴已显其端倪。本方证则“汗出、恶风”而病在表，但“不欲去衣”又说明恶寒重，阴证已俱;另外本方证还有气上冲，故“小便不利”;里有微饮，故“短气”本条甘草为君，疼痛重也急迫重。
唐容川：风湿相搏之病，见证较剧者，用药又宜较缓。风湿相搏，业已深入，其骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，此风、寒、湿三气之邪阻遏正气，不令宣通之象也。汗出气短，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，卫气、荣气、三焦之气俱病，总由于坎中亢阳之气失职也。务使阳回气暖而经脉柔和，阴气得煦而水泉流动矣。以甘草附子汤主之。
此一节，承上节言风湿相搏，病尚浅者利在速去，深入者妙在缓攻，恐前方附子三枚过多，其性猛急，筋节未必骤开，风湿未必遽走，徒使大汗出而邪不尽耳，故减去一枚，并去姜、枣，而以甘草为君，欲其缓也。
王晋三云：甘草附子汤，两表两里之偶药，风淫于表，湿流关节，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表胜风。独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之。若驱之太急，风去而湿仍留，反遗后患矣。
我之感悟：甘草附子汤，骨节疼痛重，表邪重，里湿重，桂枝四两，一来降冲，二来止痛。附子二枚，量少，缘为风湿深入关节，需缓除，如附子量大，发汗力峻，风气去多，湿气去缓，身痛不除，取《金匮要略》之意：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
原医案：
患者女性，34岁。1978年10月26日初诊。产后半月，体胖面白,乳汁稀薄，哺乳婴儿亦胖而白嫩。大便烂，日行二三次，小便少，臂纳尚可，全身关节酸楚，肌肉触痛，时时汗出。南风时，关节及肌肉痛稍减；东北风及下雨时，则痛转重，转辗反侧而不能安卧。舌质淡，苔白润滑，脉浮弦而重按无力。患者向来健康，病得于产期用电风扇。脉证属典型之桂枝附子汤证。但粤人惯于饮凉茶丽畏挂附。一成而患者不拟服之。余再三劝说，始同意试服下方:
桂枝12克 制附子15克 炙甘草9克 生姜9克 红枣10克。2剂。
二诊：第三日，患者丈夫来告：服药后关节及肌肉痛减大半，昨夜冷空气南下仍安卧甚舒。河余能停药否？余告以须服原方5剂，他欣然而去，未再来诊。（全国名中医-张志民医案）
（全文完）
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（全文完）
