幼年型皮肌炎(JDM)是一种罕见的、可能危及生命的系统性自身免疫性疾病，年发病率为2-4例/100万儿童。JDM是儿童期特发性炎性肌病(IIM)中最常见的，表现为近端和中轴肌无力，同时伴有典型的皮疹（包括Gottron丘疹、向日性皮疹）。同时还可能累及重要器官，如肺、心脏和肠道。但JDM的病因仍不清楚。JDM患者表现出先天性免疫和获得性免疫失调，伴T细胞和B细胞区室异常。目前JDM的治疗方法是糖皮质激素和甲氨蝶呤联合治疗，有相当比例的患者因为疗效不理想，需要其他免疫调节治疗。既往在一项使用单克隆抗CD20抗体利妥昔单抗治疗难治性成人和青少年DM患者的B细胞耗竭的国际研究中，治疗组之间无统计学显著差异，但与成人DM患者相比，更高比例的JDM患者症状显著改善定义，支持B细胞在JDM中的致病作用。此外，近期研究表明，靶向CD19+B细胞的嵌合抗原受体(CAR)T细胞在难治性系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症和4例IIM（抗合成酶综合征伴间质性肺病）成人患者中具有极好的耐受性和疗效。2024年6月，《Arthritis Rheumatol》杂志发表了一篇题为“Autologous CD19- targeting CAR T cells in refractory juvenile dermatomyositis”的文章，该文章报道了自体靶向CD19的CAR-T细胞治疗一例12岁的难治性JDM的结果。
该名12岁高加索男孩患有严重难治性JDM。患者在6岁时在乌克兰被诊断为JDM，基于对称性近端肌无力、肌酸激酶(CK)水平升高和典型皮疹（Gottron丘疹、heliotrope皮疹、V征、披肩征）。患者接受高剂量糖皮质激素、甲氨蝶呤、环孢素A、吗替麦考酚酯和羟氯喹治疗。患者最初表现为普遍钙质沉着的感染性并发症（左大腿蜂窝织炎和左侧腹股沟脓肿），需要长期IV抗生素治疗。治疗详见下图。
感染消退后，患者开始接受高剂量糖皮质激素（IV甲泼尼龙冲击，30 mg/kg/天，持续3天，随后口服泼尼松，2 mg/kg/天，逐渐减量）、血浆置换（从2022年5月至2022年8月）、每月IVIG、羟氯喹、吗替麦考酚酯（600 mg/m^2 bid）和利妥昔单抗（575 mg/m^2/剂，2次输注）。观察到肌肉和皮肤病活动度进行性改善。利妥昔单抗治疗后4个月（2022年9月），患者在接受泼尼松（0.3 mg/kg/天）、每月IVIG、羟氯喹、吗替麦考酚酯治疗期间出现皮肤病轻微恶化。因此，患者接受第二个疗程的利妥昔单抗治疗。
由于长期糖皮质激素治疗的副作用，包括高血压和骨质疏松伴椎体骨折，泼尼松进一步减量（0.25 mg/kg/天），而每月IVIG、羟氯喹和吗替麦考酚酯治疗保持不变。4个月后（2023年1月），患者出现疾病复发，伴皮肤受累（弥漫性皮疹和皮下水肿、新发溃疡）和肌肉疾病恶化（全身MRI显示炎性改变和肌无力恶化）。暂停吗替麦考酚酯，患者开始IV环磷酰胺（500 mg/m^2/剂，每2周一次，输注6次）和更多周期的血浆置换。由于这些治疗仅导致肌力、MRI结果和皮肤受累轻微改善，考虑到难治性病程，后续对该名患者进行靶向CD19的CAR-T细胞治疗。
治疗开始前，泼尼松从7.5mg/天逐渐减量至5mg/天(0.15mg/kg)，并在白细胞单采前5天停药。T细胞采集后，在CAR-T细胞生产工艺所需的2周时间间隔内，患者接受了一个疗程的甲泼尼龙静脉给药（1.5mg/kg/天，持续3天，在7天内逐渐减量至0.15mg/kg/天并暂停给药，逐渐转换为替代氢化可的松）；从白细胞分离术前4周开始，未给予其他免疫抑制治疗。单采前淋巴细胞绝对计数为1.13×10^3/μL。CAR-T细胞生产后，存活率为94.7%，而转导效率为45.8%，生产结束时产生5.73x10^9CAR+T细胞。患者在单次静脉输注1×10^6CAR-T细胞/kg前5天开始接受环磷酰胺（1000 mg/m^2，给药2天）和氟达拉滨（90 mg/m^2，给药3天）淋巴细胞清除。输注后，抗CD19 CAR-T细胞显著扩增，在第7天达到峰值（32.7个细胞/μL），随后迅速下降（第28天检测不到CAR-T细胞）（图1A，1B）。淋巴细胞耗竭前，基线时循环B细胞为154.11个细胞/μL。CAR-T细胞处理后，从第5天开始外周血中B细胞消失（图1A，1C）。CAR-T细胞输注后第2周和第4周进行的骨髓穿刺中未发现B细胞。CAR-T细胞输注后第8周，外周血中可检测到B细胞（30个细胞/μL）（图1A，1C）。在第8周，重建的B细胞表现出过渡(Transitional)表型（图1C）。第18周，B细胞显示初始成熟表型，记忆B细胞和浆母细胞频率较低（图1C）。免疫球蛋白水平监测显示整个随访期间IgG和IgM正常。CAR-T细胞输注后IgA水平降低（第10周最低水平达到0.06g/L），第24周后恢复正常。患者出现发热，轻度细胞因子释放综合征（1级）、短暂性贫血（2级）和中性粒细胞减少症（4级）。未观察到感染或神经毒性。▲图1: CAR-T细胞扩增以及B细胞和B细胞亚群的变化。(A)循环抗-CD19 CAR-T细胞和CD19+细胞绝对数量的变化。虚线代表B细胞再生障碍的阈值（即50个CD19+细胞/μL）。LD前：淋巴细胞耗竭前。(B)点图显示输注后第0天、第5天和第7天通过流式细胞术定量的循环抗CD19 CAR-T细胞。(C)基线和CAR-T细胞输注后第4周(w4)至第30周(w30)的B细胞亚群分布（以% CD19+B细胞表示）。与停用糖皮质激素和免疫抑制前进行的评估相比，PGA VAS为10/10（正常<1），CMAS评分为36/52（正常>48），CAT-BM活动度评分为9/17（正常<1），表明疾病活动度较高。在CAR-T细胞输注后的前4周内，皮肤活性保持稳定（第2周CAT-BM活性评分为9/17），而细胞因子释放综合征症状（发热、肌痛）阻碍了对肌肉强度的可靠评估，持续至第2周。未观察到肌酶增加。从CAR-T细胞治疗后第4周开始，患者显示皮肤和肌肉表现进行性改善，第34周达到PGA VAS为1/10、CMAS评分50/52和CAT-BM活动评分2/17（图2A）。图2: CD19 CAR-T的治疗疗效。（A）通过医生总体评估（PGA，左）、儿童肌炎评估量表（CMAS，中）和皮肤评估工具二元方法（CAT-BM，右）评估疾病活动度的经时变化。患者表现出肌力正常化和皮疹几乎完全消退（图2B），钙质沉着显著减少和长期皮肤溃疡消退。在末次随访时（即CAR-T细胞输注后8个月），残余皮肤表现（肘部和手部的最小Gottron征）仍在逐渐改善。如上所述，基线前CK水平正常。通过肌力缺陷和重复全身MRI记录CAR-T细胞治疗前肌炎持续存在。基线时全身MRI记录肌肉（轴向和四肢）以及皮下组织弥漫性异常信号，伴大量钙质沉着。CAR-T细胞输注后3个月和6个月复查MRI，末次成像显示肌炎消退，皮下组织信号异常显著减少，包括钙质沉着（图2C）。▲图2: CD19 CAR-T的治疗疗效。(B) 面部皮疹和皮下水肿（基线和治疗后8个月）。(C) 大腿肌肉的代表性 MRI 扫描（基线和治疗后6个月）。干扰素相关生物标志物减少反映了临床和放射学改善（图2D）。治疗前患者I型IFN评分持续升高，尽管在CAR-T细胞治疗前一年接受多线治疗后上升速度呈现进行性下降趋势。CAR-T细胞输注后，在无任何其他免疫抑制治疗的情况下，IFN评分进一步下降，第24周后达到并维持正常值。循环CXCL9和CXCL10水平在CD19 CAR-T细胞治疗前持续升高，显示进行性下降，从治疗后第24周开始在正常范围内（图2D）。▲图2: CD19 CAR-T的治疗疗效。(D) I型干扰素标记和循环CXCL9和CXCL10水平。这是首例成功使用抗CD19 CAR-T细胞治疗的JDM病例。结果表明，CD19 CAR-T细胞可作为治疗难治性JDM的有效治疗选择。该名患者有慢性活动性疾病，严重的肌肉和皮肤受累，尽管多次免疫抑制治疗，包括B细胞耗竭抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗，仅提供部分和一过性获益。相反，单次输注CD19 CAR-T细胞能够实现外周血中B细胞完全耗竭，直至第8周。在停止CAR-T细胞治疗所需的免疫抑制相关疾病恶化后，该名JDM患者从第4周开始出现明显的临床应答，并且是前所未有的，肌炎逐渐消退，肌力恢复正常，皮肤表现显著改善。皮肤钙质沉着仍然存在，但与基线相比明显减少。尽管自第8周起B细胞恢复，随后在第18周时发育为成熟 B 细胞，但残留皮肤表现仍逐渐改善。该研究是一个单一患者病例，需要长期随访以及前瞻性试验来证实在JDM和其他IIM中使用抗CD19 CAR-T细胞获得的显著B细胞耗竭的长期获益和安全性。研究结果支持以下假设：即CD19靶向CAR T细胞是诱导顽固性自身免疫疾病患者（由于自体反应性B细胞）持续缓解的合适选择，同时避免与长期免疫抑制相关的副作用。[1]Nicolai R, Merli P, Moran Alvarez P, et al. Autologous CD19- targeting CAR T cells in refractory juvenile dermatomyositis. Arthritis Rheumatol. Published online June 24, 2024.
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