神经元核内包涵体病(neuronal intranuclear inclusion disease,NIID)是一种罕见的慢性进行性神经退行性变，其疾病的特征是中枢和外周神经系统以及内脏器官中存在神经元核内包涵体[1]。NIID根据发病年龄分为儿童型、少年型及成人型，其中成人型为东亚地区最常见的亚型[2]。NOTCH2NLC基因GGC重复序列异常可能是散发性NIID的原因[3-5]。NIID的临床表现多种多样，包括进行性认知功能障碍、癫痫、脑病、帕金森综合征、周围神经病变和自主神经功能障碍等，其中认知功能下降可能是大多数散发NIID的主要临床表现。本文收集1例NIID患者的临床资料，分析其临床特点，并结合相关文献分享最新研究进展，以增加临床医师对该疾病的认识。
1病例报告
患者，女性，65岁，主诉为“左手抖动3年余”。患者于2019年下半年开始出现左手抖动不适，无减轻或加重，右手及双下肢无抖动，无头晕、头痛，无四肢麻木、无肢体无力，无记忆力下降、无步伐徐缓等症状，至上海交通大学医学院附属仁济医院门诊就诊，2022年10月18日头颅MRI-PET提示广泛脑白质变性。为求进一步诊治，于2022年11月20日入上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科住院治疗。
入院后追问既往史及家族史，患者否认高血压、糖尿病史，否认其他慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无外伤史、手术史、输血史；否认食物及药物过敏史；否认吸烟史、酗酒史；否认有药物嗜好；否认疫水接触史，否认疫区久居史。2020年患者堂姐在外院诊断为NIID。
入院时常规体格检查结果：神志清晰，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，左侧瞳孔对光反射(+)，右侧瞳孔对光反射(+)，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常；颈软，四肢肌力和肌张力正常，四肢肌力V级；左手持物震颤，左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉正常；双侧腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性，双侧Kerning征阴性，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准；心率为72次/分，律齐；呼吸音清，肺部未闻及干湿啰音。
入院后完善相关实验室检查，血清丙氨酸氨基转移酶为9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶为14U/L，总蛋白为59.7g/L，白蛋白为37.7g/L，尿素为5.80mmol/L，肌酐为67.0μmol/L，尿酸为326μmol/L，总胆固醇为5.73mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为3.93mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇为4.46mmol/L，载脂蛋白E为4.70mg/dl;同型半胱氨酸为9.6μmol/L;空腹血糖为4.23mmol/L;铜蓝蛋白为0.18g/L;维生素B12为172.0pg/mL;丙型肝炎、乙型肝炎和人类免疫缺陷病毒抗体均为阴性;甲苯胺红不加热血清试验(tolulized red unheated serum test,TRUST)和梅毒确诊试验均为阴性;淋巴细胞活化组合检测、淋巴细胞亚群检测均无特殊异常。
完善神经心理量表评估，简易精神状态检查量表(Minimum Mental State Examination,MMSE)评分为30分;蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分为30分。动态脑电图提示异常脑电图，慢波活动(右侧显著)。PET-MRI检测[使用 {18}F-氟代脱氧葡萄糖(fluorode-oxyglucose,FDG)]提示双侧尾状核及壳核多巴胺转运体分布正常;双侧丘脑FDG代谢增高，考虑为代偿性改变;双侧下顶叶局部脑沟增宽伴FDG代谢轻度降低;大脑皮质未见明显淀粉样蛋白异常沉积;右侧桥小脑角区偏前方结节伴t au蛋白摄取增高，脑膜瘤可能，双侧小脑白质区tau蛋白轻度沉积;颅内多发脑白质变性，脑室周围白质高信号(periventricular white matter hyperintense,PVH)评分为3分，深部白质高信号(deep white matter hyperintense,DWMH)分级为3级;双侧海马轻度萎缩，内侧颞叶萎缩(medial temporal lobe atrophy,MTA)评定量表评分为1分，双侧侧脑室扩大，老年性脑改变。综上所述，排除神经变性类帕金森综合征(帕金森病/多系统萎缩/进行性核上麻痹/皮质-基底变性/路易体痴呆)，血管源性帕金森综合征不除外，建议结合临床进行诊断(图1)。基因检测显示检测基因NOTCH2NLC发现1个等位基因为GGC22次重复，另一个等位基因为GGC115次重复，理论上可能致病。皮肤活检显示光镜下苏木精-伊红(hematoxylin and eosin staining,HE)染色送检皮肤组织汗腺导管上皮细胞核内未见包涵体结构，免疫组织化学提示汗腺导管上皮细胞核内未见p62阳性包涵体。
入院后，由于发现维生素B12降低，予以甲钴胺营养神经治疗，患者一般情况稳定，肢体抖动无明显加重，于2022年11月23日出院。出院时，患者无特殊不适。神经内科查体：神志清晰，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射(+)，直径为0.3cm，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常；颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，左手持物震颤，左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉正常；双侧腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准。
2023年3月6日，患者至门诊随访。患者一般情况稳定，左手持物震颤无明显加重，血清维生素B12水平恢复正常。查体：神清，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，左手持物震颤，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准。
2讨论
NIID是一种具有可变临床特征的异质性疾病，包括认知、运动、感觉和自主神经系统的各种症状，与其他神经退行性疾病相似，大多数NIID的症状为慢性进展型[1]。1968年，第1次通过尸检发现该疾病[7]。2011年，在NIID患者的皮肤中发现了包涵体结构[8]。2016年，MRU扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)显示的皮髓交界处高信号被认为是NIID的特征性改变[9]。2019年，NOTCH2NLC基因GGC的扩增被认为是NIID的致病基因[10]。本文报道的患者主要临床症状为左上肢震颤，通过PET-MRI检查排除了帕金森病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性和路易体痴呆，虽然MRI的液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列及T2序列显示广泛的脑白质病变，皮肤病理检测也未发现包涵体结构，但DWI出现皮髓质交界区的高信号，T1序列可见脑萎缩，并且检测NOTCH2NLC基因发现1个等位基因为GCC22次重复，另1个等位基因为CGG115次重复，同时患者存在家族史(堂姐在外院诊断为NIID)，因此虽然患者目前的病理诊断未发现异常，仍首先考虑诊断为NIID。
图1 1例诊断为神经元核内包涵体病患者的头颅PET-MRI影像学表现。
A~E(T1序列):可见广泛脑萎缩。A:可见脑室扩大;B和C:冠状位成像可见海马及顶叶萎缩;D:矢状位成像见顶枕沟增宽;E:矢状位成像见小脑呈稀疏样改变。F~H(液体衰减反转恢复序列):可见广泛的脑白质病变。I~J(T2序列):可见广泛的脑白质病变。K~M(MRI扩散加权成像序列):可见皮髓质交界处高信号。N~O:MRI血管造影未见明显异常。P: 18F-氟代脱氧葡萄糖成像显示双侧丘脑代谢增高、双侧顶下回代谢降低。Q:11C-CFT(多巴胺转运体)成像显示双侧尾状核及壳核摄取正常;R: 18F-AV45(淀粉样蛋白)成像可见前额叶呈“冬树征”。S: {18}F-PI2620(tau蛋白)成像未见明显tau蛋白沉积;T:磁敏感加权成像序列未见明显微出血信号。
NIID属于三核苷酸重复扩增性疾病(trinucleotide repeat disorder,TRD)，具有某些共同的遗传学特征，包括重复扩增的阈值、扩增次数与发病年龄的关系、扩增次数与临床表型的关系等[11-12]三核苷酸序列的重复扩增在正常人体内处于低水平状态，当超过一定阈值会导致TRDs发生。GGC重复扩增≥60次可致病，40~60次是中间范围，小于40次为不致病[13]。GGC重复扩增超过200~300次可引起邻近CpG岛甲基化和GGC转录下调，导致无临床症状的携带者的出现[14]。最新研究发现GGC重复扩增的次数与发病年龄呈负相关，但与疾病严重程度无关(共纳入247例NIID患者)[15]。此外，GGC重复扩增的次数与NIID临床表型的相关性尤为突出。GGC重复扩增200次以上临床表现以肌无力为主，重复扩增100~200次临床表现以痴呆为主，重复扩增100次以下临床表现以帕金森综合征为主 [13,16] 。40～60次的中间重复扩增临床上可能表现为肌萎缩侧索硬化和帕金森综合征表型 [17] 。
在NIID发病机制方面，主要包括毒性RNA功能性增益、聚甘氨酸蛋白质毒性及重复序列异常甲基化。首先在RNA功能性增益方面，NOTCH2NLC基因的GGC重复扩增形成RNA团簇，隔离RNA结合蛋白，进而形成致病性p62阳性核内包涵体;其次被隔离的RNA结合蛋白包括Sam68(SRC associated in mitosis of 68 kD)、异质核核糖核蛋白(heterogeneous nuclear ribonucleoprotein,hnRN P)A/B和MBNL1，而正常人或无症状携带者中未发现RNA结合蛋白[14]。在聚甘氨酸蛋白质毒性方面，BOIVIN团队[18]在NIID患者皮肤和脑组织中发现聚甘氨酸蛋白的聚集会导致细胞死亡，同时该蛋白会导致小鼠模型的神经细胞丢失、运动障碍及早亡等;ZHONG等[19]在体内及体外实验中发现NOTCH2NLC基因的GGC重复扩增被翻译成多聚甘氨酸蛋白，导致核内包涵体异常聚集，破坏了核膜和核质RNA的运输;综上说明聚甘氨酸蛋白质毒性可能是NIID患者核内包涵体形成的主要机制。在重复序列异常甲基化方面，当GGC重复次数超过300次时，CpG岛趋向于高甲基化和表达抑制，从而产生无症状携带者，提示NIID无症状携带者的产生是由于NOTCH2NLC基因启动子区的异常甲基化导致[14]。
在病理学机制方面，核内包涵体既往被称为“神经元性”核内包涵体，但是p62及泛素阳性的包涵体不仅存在于神经元以及星型胶质细胞内，也存在于几乎所有的体细胞内，由此可见NIID是一种全身性的神经变性疾病。既往皮肤活检提示泛素及p62阳性的嗜酸性包涵体是NIID的特征性指标，但是在GGC重复扩增相关性疾病中，比如脆性X相关震颤/共济失调综合征(fragile X-associated tremor/ataxi a syndrome,FXTAS)及眼咽远端型肌病，也发现嗜酸性包涵体[20-21]。有学者提出uN2CpolyG毒性蛋白可能是一种新的NIID的病理标志物[22]。
在NIID的影像学进展方面，既往的典型表现为沿皮髓质交界区的DWI高信号和T2或者FLAIR序列对称脑白质病变𠂘。最近有学者发现新的影像学特征包括胼胝体的DWI高信号以及小脑中脚T2高信号[23-24];DWI高信号在发病后可以持续数年，也可以消失[25]，另外有学者发现DWI异常高信号主要表现在以痴呆为主的亚型，少见于帕金森综合征和肌肉无力型亚型[13,15]。此外头颅MRI阴性也不能排除NIID。
近来，在多种神经退行性疾病，包括阿尔茨海默病、特发性震颤、帕金森病、肌萎缩侧索硬化、眼咽远端型肌病等疾病中都检测到了NOTCH2NLC基因GGC的重复扩增，因此提出了NOTCH2NLC相关性疾病(NOTCH2NLC-related GGC repeat expansion disord er,NRED)新概念。GGC的扩增导致一系列包括NIID在内的神经退行性疾病，是否认为这类神经退行性疾病实属于NIID的亚型，目前存在较大争议。例如，在一项研究中纳入1004例痴呆患者，其中发现4例存在GGC异常扩增，扩增次数分别为110、133、120、76次，随访头颅MRI都发现脑萎缩及脑白质病变，那么这4例可能不能单纯诊断为阿尔茨海默病或者额颞叶痴呆，临床上NIID的诊断不能除外[26]。另一项研究纳入104个痴呆家系，发现2个家系存在GGC重复异常扩增，皮肤活检发现p62阳性核内包涵体，最后这2个家系的阿尔茨海默病患者被诊断为NIID-痴呆亚型[13]。一项研究共纳入462例特发性震颤患者和200例健康对照，发现4例散发性患者存在G GC重复扩增，其中2例随访超过10年，1例重复扩增90次的患者没有出现病情进展，而1例重复扩增107次的患者出现病情进展；该患者头颅MRI的DWI序列见皮髓质高信号，T2见广泛的脑白质病变，皮肤活检见核内包涵体，最后这例患者被诊断为NIID-特发性震颤亚型[27]。本例患者临床表现为左上肢震颤，合并有脑白质病变、DWI序列见皮髓质高信号及NOTCH2NLC基因GGC异常重复扩增，虽然皮肤活检未见异常，但患者合并NIID家族史，不能单纯诊断为特发性震颤，应首先考虑为NIID-震颤亚型。后续本团队亦将继续动态随访该例患者的临床、影像学及皮肤活检变化。
鉴于在越来越多的疾病中发现NOTCH2NLC基因GGC异常重复扩增，因此对NOTCH2NLC基因GGC重复扩增的患者，需开展长期随访，定期行头颅MRI检查，必要时进行皮肤活检。
