癫痫发作
关键点
1.早期治疗应首选苯二氮卓类药物，首选药物为静脉注射劳拉西泮。
2.若需继续治疗，可选择苯妥英/磷苯妥英或丙戊酸作为二线或紧急控制疗法，备选药物包括左乙拉西坦、苯巴比妥或拉科酰胺。
3.在二线或紧急控制疗法后，开始维持抗癫痫药物治疗。
4.如果患者在惊厥停止后20分钟内未恢复到基线状态，应怀疑非惊厥性癫痫或癫痫持续状态。
5.必须进行连续脑电图监测，以进一步指导癫痫持续状态的治疗管理。
6.如果存在长期癫痫的证据，应插管并升级治疗至连续静脉麻醉抗癫痫药物。
7.不要延误治疗。
介绍
癫痫发作在社区和医院环境中均常见。美国的流行病学研究表明，11%的普通人群在其一生中会发生一次癫痫发作。每年因癫痫发作导致的住院人数估计达100万人次。
在细胞水平上，神经元通过动作电位进行交流，而癫痫发作是由于过度同步的动作电位未被大脑的正常抑制过程阻止所致。在临床层面，国际抗癫痫联盟（ILAE）将癫痫定义为由大脑中异常过度或同步神经元活动引起的短暂临床事件。癫痫发作可以是局灶性或全身性发作，表现形式多样，包括认知、自主神经、感觉和运动症状。（图片说明：图7.1）
根据 2017 年国际抗癫痫联盟 (ILAE) 关于癫痫分类和术语的建议，癫痫发作主要分为局灶性起病、全面性起病、未知起病和无法分类四种类型。
局灶性起病癫痫根据意识状态可进一步细分为意识清楚和意识障碍两种情况。 意识清楚的局灶性运动性发作表现为自动症、失张性、阵挛性、癫痫性痉挛、肌张力亢进、肌阵挛和强直性发作等。意识障碍的局灶性非运动性发作则表现为自主神经症状、行为停滞、认知障碍、情感障碍和感觉异常等。
全面性起病癫痫 包括运动性和非运动性发作。 其中，运动性发作涵盖强直-阵挛、阵挛、强直、肌阵挛、肌阵挛-强直-阵挛、肌阵挛-失张-阵挛、肌阵挛-失张、失张和癫痫性痉挛等。非运动性发作包括典型失神、非典型失神、肌阵挛和眼睑肌阵挛。
未知起病癫痫 包括运动性和非运动性发作。 其中，运动性发作包括强直-阵挛和癫痫性痉挛。非运动性发作表现为行为停滞。
无法分类癫痫是指缺乏足够信息进行分类的发作。
未能停止孤立性癫痫发作可能导致癫痫持续状态（SE）。近年来，其发病率有所增加，每10万人中有5至30例。SE被定义为癫痫发作持续时间超过5分钟，或者在5分钟内间隔出现2次或以上癫痫发作，且未能恢复到发作前的神经学基线状态。历史上，SE被定义为连续癫痫活动持续超过30分钟而未能完全恢复。然而，鉴于观察到孤立性癫痫发作很少持续超过几分钟，并且不可逆的脑损伤可能在持续癫痫活动5分钟时就已发生，因此SE的时间标准被缩短至5分钟。此外，持续时间较长的孤立性癫痫发作通常不会自行停止。延迟有效识别和治疗SE会显著增加患者的发病率和死亡率。
SE是一种神经学急症，需要迅速且果断的干预。本章节重点讨论癫痫和SE的初步诊断和管理。
管理策略
癫痫的管理策略旨在尽快控制癫痫发作，通过逐步升级治疗措施。SE管理中的最常见错误是剂量不足以及未能及时升级治疗。表7.1中展示了启动和升级治疗的各个步骤概述。
表7.1 癫痫和癫痫持续状态的管理概述
l 诊断：通过病史、检查或脑电图（EEG）
l 气道、呼吸、循环：评估并稳定
l 紧急初始治疗：苯二氮卓类药物（见表7.4）
l 二线紧急控制治疗：苯妥英钠、丙戊酸、左乙拉西坦、苯巴比妥或拉科酰胺（见表7.5）
l 癫痫发作工作：同时查找并解决诱发因素
l 维持基础AEDs：检查水平并在有IV制剂时重新注射
l 如果癫痫发作持续：获取cEEG，针对难治性癫痫持续状态进行插管
l 难治性癫痫持续状态：cIV苯巴比妥、丙泊酚、咪达唑仑、氯胺酮
初步诊断
癫痫的诊断通常基于患者、旁观者或临床医生报告的症状或体征。这些癫痫的症状或体征通常被称为“癫痫表现”。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）的分类，癫痫可以表现为过度活动（“阳性”症状）或活动缺乏（“阴性”症状）。阳性症状明显，包括节律性抽搐或肌张力障碍性姿势，也可能较为微妙，如抽搐、眼震、自动症和眼偏斜。癫痫的阴性症状包括发呆、昏迷、嗜睡、困惑和失语。
非痉挛性癫痫在重症监护环境中较为常见，发生率在5%至40%之间。如果根据初步临床评估怀疑癫痫或SE，临床医生应进行详细的病史和体格检查。详细的评估将防止延误适当管理的启动，这将显著增加患病率甚至可能的死亡率。
病史
详细病史的目标是：(1) 评估此次发作是否可能为癫痫引起；(2) 确定是否存在诱发因素；(3) 确定这是否为原发性全身性癫痫发作，或局灶性癫痫发作伴或不伴继发性全身性发作；(4) 确定可能的癫痫发作焦点（如果是局灶性）；以及(5) 确定患者是否存在持续性癫痫活动或癫痫持续状态（SE）（见表7.2）。
表7.2 癫痫病史采集
可能为癫痫的迹象
·病史要点：
o晕厥：有晕厥史，意识丧失时间短暂，伴随非同步性肌阵挛性抽动，常在站立时发生。
o心因性非癫痫发作：情绪诱发时发生，发作期间眼闭合，水平头部运动，非同步性肢体抽动，症状在一次发作过程中逐渐加重和减轻。
o猝倒症：有嗜睡病史，伴随无意识的肌张力丧失，强烈的诱因触发。
o肢体抖动性短暂性缺血发作：对侧颈动脉狭窄病史，伴随肢体节律性运动。
诱发因素
·对于有癫痫史的患者，询问可能降低癫痫发作阈值的因素，如错过抗癫痫药物服用或睡眠不足。
·询问可能导致急性症状性癫痫发作的情况。
原发性全身性或局灶性癫痫发作
·询问患者是否有先兆或“预感”。
·询问患者及旁观者在发作前、发作中或发作后是否观察到任何偏侧体征，尤其是是否注意到在发作中一侧身体的症状首先出现（“Todd's麻痹”）。
·定位癫痫发作的局灶性特征（如，偏侧视觉先兆：对侧枕叶；抽搐活动：对侧运动区）。
癫痫持续状态特征
·癫痫发作持续超过5分钟。
·如果未能恢复到神经学基线水平，患者可能处于癫痫持续状态，尤其是如果临床癫痫发作前患者的不响应状态持续时间超过5分钟。
体格检查
详细的体格检查应迅速筛查患者的临床稳定性，并识别可能威胁生命的癫痫病因。检查可能包括脑膜炎、颅内出血、缺血性卒中或任何其他类型的急性颅内占位效应。应监测生命体征，特别注意血流动力学稳定性和呼吸状态。重点应放在发热、颈项强直和皮疹的存在，这些发现可能提示中枢神经系统感染，进一步的实验室检查和经验性抗生素治疗可能是必要的。皮肤体征可能提示脑膜炎，也可能提示潜在的神经皮肤病，如结节性硬化症（如，灰白色斑或牛奶咖啡斑）或神经纤维瘤病（如，牛奶咖啡斑或神经纤维瘤）。这些神经皮肤病常伴有皮肤体征和癫痫发作。
通过观察和粗略的神经学检查，可能会检测到支持癫痫诊断的明显症状。对于明显症状的存在，应该高度怀疑癫痫诊断。即使没有明显症状，也不应排除癫痫的可能性。大约一半的全身性强直-阵挛性癫痫患者在抽搐停止后仍然会持续存在电生理癫痫发作。在这些情况下，癫痫持续状态的诊断只能通过脑电图（EEG）监测来确立。
鉴别诊断
癫痫发作和癫痫持续状态的鉴别诊断包括但不限于运动障碍、肢体摇晃性短暂性脑缺血发作、惊厥性晕厥、强直姿势、睡眠障碍、短暂性全面遗忘症、复杂性偏头痛以及精神性无脑电图异常的癫痫样活动。非惊厥性癫痫持续状态的鉴别诊断范围更广，可模拟任何会导致意识障碍的情况，例如毒性代谢性脑病、缺氧或感染。
癫痫发作的原因：诱发性癫痫发作、非诱发性癫痫发作及降低癫痫阈值
在确定癫痫发作的原因时，识别潜在的诱因至关重要，因为治疗方案将根据具体原因进行调整。在分类癫痫发作原因时，关键在于明确癫痫发作是否为诱发性的。诱发性癫痫发作通常发生在急性脑损伤、全身性毒性代谢紊乱、非法药物使用或已知可降低癫痫阈值的药物使用的背景下。国际抗癫痫联盟（ILAE）使用“急性症状性癫痫发作”一词来指代所有诱发性癫痫发作，并定义其为在脑损伤后7天内发生的癫痫发作（如脑血管疾病、创伤性脑损伤、颅内手术及中枢神经系统感染），以及在酒精或药物（包括非法或处方药物）使用背景下诱发的癫痫发作、发热性疾病期间的癫痫发作或代谢紊乱背景下的癫痫发作（如血糖 < 36 mg/dL 或 >450 mg/dL 伴酮症酸中毒、血钠 < 115 mg/dL、血钙 < 5.0 mg/dL、血镁 < 0.8 mg/dL、尿氮 < 100 mg/dL、肌酐 > 10.0 mg/dL）。
表格7.3 降低癫痫阈值的药物
l镇痛药：麻醉性镇痛药（曲马多、芬太尼、哌替啶）
l抗生素：青霉素类，亚胺培南，头孢菌素，异烟肼，甲硝唑
l抗胆碱酯酶药物
l抗抑郁药：安非他酮，三环类抗抑郁药
l抗组胺药：苯海拉明
l抗精神病药：氯氮平，吩噻嗪
l化疗药物：依托泊苷，顺铂
需要注意的是，一些作者（如国际抗癫痫联盟）将“诱发性癫痫发作”和“急性症状性癫痫发作”这两个术语交替使用，而其他作者则将“诱发性癫痫发作”用于指代因毒性代谢紊乱及“急性症状性癫痫发作”而引发的癫痫，并用“急性症状性癫痫发作”描述发生在急性脑损伤背景下的癫痫发作。之所以有这种区别，是因为由于代谢紊乱、致病药物或药物引起的癫痫发作，潜在的复发风险通常比那些发生在急性脑损伤背景下的癫痫发作要低。
在急性脑损伤背景下的诱发性癫痫发作中，如果有明确的诱发因素（如严重代谢紊乱或致病药物），临床上通常不建议启动抗癫痫药物（AEDs）。然而，考虑到急性脑损伤后癫痫发作复发的风险在13%到33%之间，是否有必要启动长期预防性抗癫痫药物的观点目前存在分歧。一些中心在此类情况下会急性启动抗癫痫药物治疗，并计划在门诊逐步减停这些药物，考虑到随着时间的推移，癫痫发作的风险可能会降低。现有的研究正在积极探讨急性脑损伤后发展为癫痫的长期风险。
与诱发性癫痫发作的低复发率不同，非诱发性癫痫发作的复发率在某些患者中高达70%。对于非诱发性癫痫发作的患者，识别这类高风险患者并启动抗癫痫药物治疗至关重要。这可以通过脑电图（EEG）检测癫痫样放电和磁共振成像（MRI）中发现的局灶性异常来进行。如果这些异常存在，则患者符合2014年国际抗癫痫联盟的癫痫诊断标准，建议开始使用抗癫痫药物。如果患者已经确诊为癫痫，应确定那些降低癫痫阈值的因素。一些常见的因素包括由于药物、依从性差或药物相互作用导致的低抗癫痫药物水平，抗癫痫药物的近期变化，睡眠剥夺，压力过大，经期或轻度到中度的全身性感染。
紧急处理
院前稳定和治疗
在急性癫痫发作的治疗中，最重要的因素可能是给予初始治疗的时间。这要求旁观者及时识别癫痫发作并通知急救医疗服务（EMS）。院前的急救医疗服务应包括患者的稳定处理和药物管理，这是早期治疗癫痫发作的关键，并与改善患者预后相关。稳定处理包括评估气道通畅、呼吸稳定和循环一旦患者稳定下来，院前护理还应尝试获得静脉通路（IV），并评估癫痫发作的可逆性病因，如低血糖。
在初步评估后，EMS可提供癫痫发作的治疗（见表格7.4）。苯二氮卓类药物已被视为院前治疗的首选抗癫痫药物，是癫痫发作的一线治疗选择。传统上静脉注射使用洛拉西泮（4 mg）或地西泮（10 mg）。在适当的目标剂量下，接受静脉注射苯二氮卓类药物的癫痫患者呼吸抑制/插管的发生率较未治疗且癫痫发作持续时间较长的患者更低。研究表明，静脉注射苯二氮卓类药物，尤其是洛拉西泮，是早期院前治疗惊厥性癫痫发作的安全且有效的选择。然而，尽管其有效性已被证实，但由于在癫痫发作的患者中获得静脉通路困难及洛拉西泮在救护车中储存存在挑战，其使用受到一定限制。因此，肌肉注射（IM）咪达唑仑（10 mg）在院前治疗中使用日益增多，并已被证明是静脉注射洛拉西泮的有效替代方案。
未完待续
