横纹肌溶解综合征是由肌肉组织分解和坏死产生的细胞内容物释放到血液中引起，当血清肌酸激酶(creatine kinase, CK)水平>1 000 U/L或至少为正常值上限的5倍时可确诊[1]。大多数横纹肌溶解症患者预后良好，但仍有7%~10%的患者存在急性肾损伤并危及生命[2]。横纹肌溶解综合征的病因有多种，如挤压伤或癫痫发作后状态、外科手术后创伤或超常规的强体力活动，以及病理性运动机能亢进等[3]。自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是一类由自身免疫机制介导的脑炎，为一组非传染性的免疫介导的脑实质炎症性疾病，常累及皮质或深灰质，伴累及或不累及白质、脑膜或脊髓[4,5]。本文现报道1例以癫痫伴横纹肌溶解为首发症状的AE,为临床提供一定诊疗思路。
患者女，34岁，因“发作性头晕伴意识丧失4d”于2021年11月26日收住威海市立医院急诊科。
患者于4d前自觉头晕伴周身乏力，19:00由家人陪同于当地诊所就诊时，突发意识丧失倒地，面色略青紫，无肢体抽搐和口吐白沫，无大小便失禁，急呼120至现场，给患者建立静脉通路时烦躁不安，四肢挣扎，数分钟后患者神志转清，但自觉胸闷不适，为进一步治疗来我院急诊就诊。既往体健。
查体:生命体征平稳，一般情况可，心肺腹部查体未见异常。神志清楚，精神可，语言清晰。视力、视野大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球活动正常，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，右下肢肌力5级。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，双侧感觉对称，双侧反射对称，左侧病理征阴性，右侧巴氏征、查多克征阳性。颈软，脑膜刺激征阴性。
辅助检查:2021年11月23日心电图示窦性心律，T波改变;抗核抗体谱、风湿类及凝血功能均正常;血电解质:钾2.78mmol/L,钠118mmol/L、氯85mmol/L、二氧化碳结合力15mmol/L、谷草转氨酶323U/L、CK23943U/L;心脏彩超:平静状态下未见明显节段性左室壁运动异常，二、三尖瓣轻度返流;头颅CT:未见明显异常。
初步诊断:①癫痫;②横纹肌溶解综合征;③急性肝功能损伤;④电解质紊乱(低钾、低钠及低氯血症);⑤代谢性酸中毒。给予碱化尿液、补液利尿、保肝保肾、维持电解质等相关资料，CK逐渐好转，见图1。
图1患者CK随发病时间的变化趋势
患者于2021年11月24日在外院查白细胞计数(WBC)11.11x109/L,中性粒细胞百分比84.1%,血红蛋白128g/L,血小板计数261x109/L,C反应蛋白(CRP快检)2.8mg/L,钠138.6mmol/L,氯103.7mmol/L,钾4.07mmol/L,钙2.04mmol/L,肌酐54.3μmol/L;肌钙蛋白I0.33n g/mL,肌酸激酶同工酶671.7 U/L,CK 78 406.5 U/L;2021年11月26日CRP(快检)1.1 mg/L,降钙素原0.04 ng/mL,谷丙转氨酶331 U/L,谷草转氨酶990.3 U/L,肌酸激酶同工酶850.1 U/L,CK 86 960 U/L;乳酸脱氢酶2 353.4 U/L;入院次日复查WBC 7.34x109/L,中性粒细胞百分比71%,血红蛋白119g/L,血小板计数263x109/L,CRP(快检)1.07mg/L,血沉16mm/h;钾3.83mmol/L,钠140.1mmol/L,氯102.9mmol/L,谷丙转氨酶235.5 U/L,谷草转氨酶613.9 U/L,CK 54 398 U/L,乳酸脱氢酶1371.2 U/L,脑电图示中度异常脑电图，睡眠期左侧前、下颞区为主棘波、尖波发放，清醒期双侧颞区、前头部为主慢波发放，颞侧著，见图2、3;11月28日行颅脑磁共振成像:脑实质内未见明显异常信号灶，各脑室池大小、形态未见明显异常，双侧小脑半球脑沟略增宽，中线结构居中，副鼻窦粘膜可见T2WI高信号影。颅内各大动脉形态、走行、血流信号未见明显异常，未见明显局限性增粗或变细，诸动脉分支未见明显增多或减少。
11月28日给患者行腰椎穿刺术，测初压为180mmH2O,脑脊液常规：无色、透明，白细胞计数2x106/mL,脑脊液免疫球蛋白(immunoglobulin G,IgG)23.7 mg/L;总蛋白243.1 mg/L,葡萄糖3.7 mmol/L,腺苷脱氨酶7.1 U/L,氯126.4 mmol/L;潘迪氏实验阴性;(脑脊液)聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)检测结核杆菌<25拷贝，肠道病毒通用型阴性，肠道病毒71型阴性，柯萨奇病毒A16型阴性，单纯疱疹I型DNA检测阴性，单纯疱疹II型DNA检测阴性，巨细胞病毒DNA<103拷贝/mL,肺炎链球菌阴性，金黄色葡萄球菌阴性，耐甲氧西林葡萄球菌阴性，鲍曼不动杆菌阴性，嗜麦芽窄食单胞菌阴性，大肠埃希氏菌阴性，流感嗜血杆菌阴性，铜绿假单胞杆菌阴性，肺炎克雷伯杆菌阴性，嗜肺军团菌阴性，结核分枝杆菌复合群阴性，肺炎支原体阴性，肺炎衣原体阴性，柯萨奇A10阴性，柯萨奇A6阴性。(脑脊液)癌胚抗原<0.2 ng/L,神经元特异性烯醇化物9.3 ng/mL,铁蛋白4.3 ng/mL,脑脊液涂片查真菌：阴性，查隐球菌：阴性，查抗酸杆菌：阴性。11月30日复查谷丙转氨酶137.1 U/L,谷草转氨酶71 U/L,CK2 069.5 U/L,乳酸脱氢酶290.7 U/L,肌酸激酶同工酶36.6U/L,肌钙蛋白I0ng/mL;(脑脊液)梅毒螺旋体抗体（凝集法）:阴性。12月2日(血)AE抗体:抗谷氨酸受体NMDA型、AMPA1型、AMPA2型抗体IgG阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1、抗接触蛋白关联蛋白2、抗r-氨基丁酸B型受体抗体IgG均阴性。
脑脊液AE抗体:抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)抗体IgG阳性(+)1:1,抗谷氨酸受体AMPA1型、AMPA2型抗体IgG阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1、抗接触蛋白关联蛋白2、抗r-氨基丁酸B型受体抗体IgG均阴性。
(血清)脑脊液寡克隆电泳分析阴性，脑脊液IgG测定25.3mg/L,血清IgG测定11.19g/L,血液寡克隆电泳分析阴性，血清和脑脊液均未见寡克隆区带。脑脊液细菌培养鉴定加药敏：经5d需氧培养，无细菌生长。彩超检查：双侧卵巢大小正常，膀胱、子宫及周围显示部分未见明显异常。
患者病因诊断为AE,转入神经内科完善简明精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)28分、蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MOCA)24分，存在轻度认知功能减退，予静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠500mgx3d,240mgx3d,120mgx3d,改为口服醋酸泼尼松片60mg/d维持2周，之后每2周减1片，口服激素总疗程维持6个月，同时应用丙戊酸钠每次0.5g,2次/d,抗癫痫发作等治疗，定期复查丙戊酸浓度。2021年12月8日复查钾4.8mmol/L,钠142.4mmol/L,氯100.3mmol/L,血肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CK、肌酸激酶同工酶、CRP等均是正常值；脑脊液真菌培养未生长。2021年12月13日好转出院。随访5个多月患者无不适，未再发作癫痫，2022年5月16日复查；脑脊液常规：无色、透明，WBC2x106/L,潘迪氏实验阴性；脑脊液IgG20.4mg/L；新型隐球菌荚膜抗原测定阴性；复查血清、脑脊液AE相关抗体6项(NMDA型、AMPA1型、AMPA2型、LGI1、GABAB、CASPR2)均阴性；血清、脑脊液抗髓鞘少突胶质细胞抗体：阴性。2022年5月20日脑电图：轻度异常脑电图，清醒期双侧前头部、颞区为主或广泛性慢波，见图4。MMSE29分、MOCA27分。
讨论
目前最新的AE诊断标准[6]:①急性或亚急性起病，病程在3个月内，常表现为精神行为异常、意识障碍、近记忆力障碍、癫痫发作。②辅助检查：下列辅助检查至少有1个阳性发现。1)脑脊液异常：脑脊液常规中WBC>5x106/L;脑脊液细胞学显示淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆带阳性。2)影像学表现：头颅磁共振成像示脑炎改变，多累及边缘系统（一侧或双侧T2或者FLAR异常信号）,或者符合脱髓鞘或炎症改变，累及其他区域的T2或者FLAIR异常信号（注意排外脑卒中等疾病）;3)脑电图异常改变：局灶性癫痫或癫痫样放电，或者弥漫或多灶性分布的慢波节律。③抗神经元抗体检测阳性：如NMDAR抗体阳性、抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性、抗y-氨基丁酸B型受体抗体阳性等。确诊需要综合患者的临床症状、脑脊液表现、影像学表现、脑电图及抗神经元抗体检查等结果，其中相关抗神经元抗体阳性为最重要的确诊依据；检出血清或脑脊液中抗NMDAR的GluN1（也称NR1）亚基的lgG抗体，可确诊抗NMDAR脑炎。
抗NMDAR脑炎有多种临床症状，致病抗体滴度与初始病情严重程度有关[7],患者脑电图表现为癫痫活动相对少见，研究显示23例成人患者中7例有独特脑电图表现，称为极度δ刷状波，与病程较长有关[8]。多中心观察发现与青少年、儿童比较，女性患者常表现为异常动作和癫痫发作，青少年、儿童有异常行为更常见，其次是失眠、语言障碍，自主神经不稳定𠃍,10]。
本病例为青年女性患者，起病急，症状发展迅速，短时间内达到高峰。主要表现为意识异常等症状体征，在接受激素治疗后上述症状基本得到缓解。结合患者病史及辅助检查可基本排除肿瘤、中毒、感染及神经系统遗传疾病，且脑脊液抗NMDA抗体IgG阳性，辅以脑电图异常，诊断为抗NMDA抗体相关性脑炎成立。患者CK升高，心电图有动态改变后ST段逐渐恢复正常，见图5~7,冠状动脉CT造影检查未见明显异常，AE伴发心电图改变尚未报道，该患者心电图的动态改变推测与电解质紊乱有关或存在心肌一过性缺血。同时意识到患者最初有脑电图异常，虽伴有磁共振成像轻度异常，但缺乏相应异常病因，有磁共振成像变化不是诊断AE的依据[11],该患者最重要的是在脑脊液中发现抗NMDA型抗体，是诊断的有力证据。
有研究表明横纹肌溶解综合征是抗NMDAR脑炎一种常见的并发症，在接受多巴胺受体抑制剂免疫治疗后发生率增加[12]。抗NMD AR脑炎的横纹肌溶解机制不确定，可能与运动有关，本文报道的AE患者发病时精神异常、烦躁不安、四肢挣扎，推测此癫痫状态引起肌肉损伤，而表现为横纹肌溶解。对于以癫痫伴横纹肌溶解为首发症状的AE患者经常被误诊为感染、创伤等。这类患者常在检查原因不明、治疗无效或病情进展出现明显症状才被诊断AE,但已错过最佳治疗时间，对患者预后可能会造成影响。正如梅毒可有脑炎的表现[13],抗谷氨酸脱羧酶65抗体脑炎也有潜在的内分泌腺体的变化[14],很多症状只是表象，需要进一步探究背后的病因。早期发现、合理检查、尽早明确诊断和及时有效治疗最大程度改善预后。本病例显示AE患者可以有突然急性发作的神经症状，表现为认知障碍和癫痫，可能导致横纹肌溶解，本病例有助于了解横纹肌溶解的病因，及时诊断和治疗直接影响患者的预后。
