自身免疫性小脑性共济失调(autoimmune cerebellar ataxia,ACA)又称自身免疫性小脑炎(autoimmune cerebellitis,AC)，属于免疫介导的小脑性共济失调(immunemediated cerebellar ataxias,IMCA)的一种。IMCA包括副肿瘤性小脑性变性(paraneoplasticc erebellar degeneration,PCD)、抗谷氨酸脱羧酶(glutamate decarboxylase,GAD)抗体相关小脑性共济失调、谷蛋白共济失调(gluten ataxia,GA)以及原发性自身免疫性小脑性共济失调(primary autoimmune cerebellar ataxia,PACA)等。IMCA多数具有明确病因或特定抗体，而PACA则未发现明确病因或特定抗体，但考虑与自身免疫相关。本研究总结了6例PACA患者临床特征，结合相关文献分析，为临床上小脑性共济失调早期诊断和治疗提供经验。2018年1月至2023年1月中南大学湘雅三医院收治的6例PACA患者为研究对象。回顾性收集患者的详细临床资料，包括年龄、性别、临床表现、实验室检查、影像学检查等，以及相应治疗方案、治疗效果。共纳入6例患者，其中男3例，女3例;年龄29~69岁，中位数年龄54岁;发病到就诊时间9~90d，中位就诊时间36d。6例患者中1例合并白癜风，1例合并干燥综合征，1例合并结缔组织病可能。6例患者家族中均无相似病例。见表1。6例患者均以步态不稳入院，伴有头晕。无发热、头痛、抽搐、精神症状、肢体活动及意识障碍等表现。体格检查阳性体征:共济运动，即指鼻试验、跟-膝-胫试验均不准;龙贝格征(+);共济失调步态。见表1。
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6例患者中，有1例患者脑脊液压力一过性升高，后复查降至正常；其余5例脑脊液压力正常。6例患者脑脊液常规、细胞学、培养、阿利新蓝染色及改良抗酸染色均大致正常。脑脊液生化检测2例异常：1例脑脊液乳酸脱氢酶36U/L(8~32U/L，升高)，腺苷脱氨酶26U/L(0~8U/L，升高)；1例乳酸脱氢酶41U/L(8~32U/L，升高)，总蛋白482mg/L(150~450mg/L，升高)。见表2。6例患者血清+脑脊液自身免疫性小脑性共济失调抗体、血副肿瘤综合征抗体均为阴性。1例患者血及脑脊液TBA抗体检测到抗神经细胞(浦肯野细胞)抗体阳性(++)(图1)，血及脑脊液寡克隆带阳性，脑脊液免疫球蛋白G70.8mg/L(升高)，脑脊液第二代测序技术检测未见异常，脑脊液抗胶质纤维酸性蛋白抗体阴性。1例患者脱髓鞘、自身免疫性脑炎、郎飞结相关抗体5项(血)均为阴性。见表2。6例患者中，ANA+抗核抗体ANA谱+抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)+血管炎3项检测有4例患者异常：1例抗核抗体(1:80)(1:160)(1:320)均阳性，抗RO-52抗体阳性(+)，考虑结缔组织病可能；1例抗核抗体(1:80)(1:160)阳性，抗U1-RNP/SM、抗SSA、抗RO-52阳性，考虑干燥综合征；1例抗核抗体(1:80)(1:160)(1:320)阳性，考虑结缔组织病可能；1例抗核抗体(1:80)阳性，无特异性。6例患者中1例红细胞沉降率异常(47mm/h)。6例患者中1例肿瘤标志物筛查异常，神经元特异性烯醇化酶(NSE):31.81ng/mL(升高)；其余患者的感染指标、肿瘤筛查及血液基础生化检测均未见明显异常。见表2。![]()
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2.5治疗方案及治疗效果
6例患者中，有4例予以免疫球蛋白联合激素治疗(1例联合环磷酰胺调节免疫)，余2例予以改善循环等治疗，自觉症状缓解好转出院。6例患者步态不稳等症状均有不同程度好转，其中免疫球蛋白及激素治疗的患者症状好转较明显。
3讨论
小脑性共济失调可分为遗传性和非遗传性。临床上非遗传性小脑性共济失调病因主要包括PCD、IMCA、神经系统感染、慢性酒精中毒、神经退行性病变、药物或毒物中毒和维生素缺乏，其在成年人中很少见，诊断较困难，且易误诊[1-3]。本研究的6例患者脑脊液检查大致正常，无前驱感染史，神经系统感染暂排除；无酗酒史、无毒物及有关药物接触史，饮食正常，中毒因素暂排除。5例患者副肿瘤综合征及肿瘤标志物阴性，1例患者神经元特异性烯醇化酶升高，肺部CT有结节，但5个月后复查性质及大小同前，无其他副肿瘤综合征表现，且副肿瘤综合征抗体均为阴性，PCD诊断可能性小。结合上述病史，排除上述相关诊断，6例患者诊断考虑IMCA可能。
IMCA是一类由抗小脑神经元抗体或免疫机制参与的病因异质性极大的疾病谱系[4]。PACA首先由Hadjivassiliou等[5]提出，指未发现明确病因或特定神经元抗体的一类小脑性共济失调。PACA患者往往自身免疫受累，多伴有非神经系统自身免疫疾病，如原发性甲状腺功能减退症、干燥综合征、恶性贫血、1型糖尿病和白癜风等。根据免疫性共济失调领域专家组成的国际工作组制定的PACA诊断标准[6]，本研究的6例患者均以共济失调起病；部分患者合并其他自身免疫性疾病(白癜风、干燥综合征或其他风湿免疫疾病)；血清及脑脊液生化检测大致正常；相关抗体检测阴性；1例患者初次就诊颅脑MRI影像正常，5个月后出现小脑萎缩；1例患者血清及脑脊液找到未知抗体；无其他已知的共济失调病因，符合PACA诊断。
Hadjivassiliou等[7]调查了1500名英国进行性共济失调患者病因，其中有19%的患者病因未明，称为特发性散发性共济失调，该组患者中很大一部分可归类为PACA。我国北京协和医院学者对2013~2021年就诊于该医院的ACA患者进行病因及临床特征分析，发现PCD和PACA是ACA的主要亚型，发病平均年龄在45岁左右，大部分患者有影像学及抗体异常，而且与PCD相比，PACA患者年龄较小，更可能合并全身性自身免疫性疾病或系统性自身抗体，但结局更好 ${}^{[8]}$ 。其他研究提示，一般而言，共济失调进展缓慢，但在少数情况下，可能会出现急性发作。PACA患者在颅脑MRI上可观察到小脑萎缩，萎缩的严重程度取决于疾病的持续时间[9]。
与其他小脑性共济失调一样，ACA的最终常见病理结局是浦肯野细胞的不可逆性丢失，但Mitoma等[9]通过生理学方法来监测小脑功能存活指标，表明IMCA早期具有可逆性和可治疗性的特征，也表明早期诊断和早期治疗的重要性。PACA病因尚不明确，免疫治疗可作为一种治疗手段。本研究中的患者联合各种免疫治疗方式，首先使用激素和免疫球蛋白，而后使用免疫抑制剂维持治疗，症状得到明显改善。
综上所述，在临床上，对于小脑性共济失调应尽可能寻找病因，早期诊断及早期治疗，避免永久性神经功能障碍。当小脑性共济失调由已知病因引起时，应优先考虑治疗基础疾病。当病因未知或由免疫介导时(例如PA-CA)，可考虑免疫治疗来减轻症状及防止复发。
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