病历资料
患者女性，39岁，主因头晕伴呕吐 3 d 于 2023 年 3 月 19 日入住河北医科大学第二医院神经内科。
患者 3 d 前无明显诱因于安静状态下突然出现头晕，伴天旋地转感，体位、头位改变可加重，伴面色苍白、心悸、出汗、恶心、呕吐；非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。可灵活持物，自觉语利，发音尚可。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史。
查体：T 36.3 ℃ ，P 69 次／分，R 17 次／分，BP 132／99 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），发育正常，营养中等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 69 次／分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及肌紧张。双下肢无指凹性浮肿。神经系统检查：意识清楚，反应力、定向力正常，双瞳孔等大正圆，眼球各方向活动充分自如，无眼震。双侧额纹对称，无鼻唇沟变浅，伸舌稍右偏，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（＋＋），双侧 Babinski 征（－）性，共济运动检查未见异常，颈抵抗（－）。
头颅 CT（2023 年 3 月 19 日）、头颅 MRI（2023 年 3 月 21 日）与头颅 MRA（2023 年 3 月 21 日）均未见异常。心电图：窦性心律。Dix-Hallpike 实验（2023 年 3 月 20 日）（－），Roll 实验（2023 年 3 月 20 日）右侧水平管（＋）。双肾及肾血管彩色多普勒超声（2023 年 3 月 23 日）：双肾动脉血流未见异常。肾及肾上腺彩色多普勒超声（2023 年 3 月 23 日）：双肾、双侧肾上腺区未见占位性病变。
入院诊断：
脑梗死？
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）？
诊疗经过：
入院后给予 I 级护理，低盐低脂饮食，给予氯吡格雷、氟伐他汀、丁苯酞、己酮可可碱、倍他司汀、雷尼替丁、注射用腺苷谷氨等治疗。分析患者病情及头颅 MRI，修正诊断为 BPPV。停用丁苯酞、己酮可可碱及注射用腺苷谷氨等治疗，并给予手法复位治疗。患者经手法复位后眩晕症状明显减轻。
2023 年 3 月 22 日，患者感觉头晕加重并呈持续性，伴天旋地转感，体位、头位改变时加重，无耳鸣及听力下降。追问患者病史：10 d 前曾出现上呼吸道感染并发热、寒战。患者指鼻试验准确，原地踏步实验及 Romberg 实验向左侧倾倒。前庭功能检查示：有自发性持续向右的水平眼震，可被固视抑制，向右注视眼震加强，变位性眼震与自发性眼震比较无明显变化。前庭冷热实验（图1）：双侧降低，CP40%，左侧为重。
视频头脉冲实验（图 2）：左侧甩头实验（＋），左侧水平半规管功能减退。耳内镜检测：双侧鼓膜完整，标志清。纯音测听示（图 3）：右耳 125 Hz￣8 kHz，20－10 dBHL，左耳 125 Hz￣8 kHz：20－15 dBHL。后修正诊断为：1. BPPV；2. 前庭神经元炎（vestibular neuritis, VN）。
给予患者：
低盐低脂饮食，监测血压；给予氢溴酸山莨菪碱注射液 10 mg／d，盐酸倍他司汀片口服 8 mg／d，改善头晕症状；银杏叶提取物注射液 25 mL／d 改善微循环，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（辽宁） 80 mg／d 减轻水肿治疗，积极进行前庭康复治疗。经扩张血管、改善微循环、营养神经等药物治疗后患者头晕症状较前明显好转。
出院诊断：
BPPV
VN
出院后嘱其避免噪声环境刺激，避免工作过于劳累，继续低盐低脂饮食，监测血压，口服盐酸倍他司汀片 8 mg／d，继续行前庭功能锻炼。
一个月后复诊，患者一般情况良好，饮食睡眠可。患者头晕症状明显改善，日常生活基本正常。自发眼震消失，可自行走路、骑车、上楼，偶有不稳。随访半年，患者无自觉不适感，可正常生活和工作。
讨论
BPPV俗称“耳石症”，是最常见的位置性眩晕，约占眩晕／头晕门诊就医人数的 25％。BPPV 是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的，以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性、易发性［1］。眼球震颤可为扭转性、垂直性或水平性，其特征为潜伏期、渐消性、短暂性、可逆性和疲劳性。
一般认为 BPPV 病因是由于椭圆囊或球囊内耳石颗粒脱落进入半规管聚集成团块，当头位发生改变时引起内淋巴液流动不畅导致。BPPV 易感因素包括老年人、头部创伤、既往内耳病史、偏头痛、骨质疏松以及外科手术史。2015 年，巴拉尼协会（Bárány Society）前庭疾病分类委员会在 Journal of Vestibular Research 上发布了其共识性文件——BPPV 诊断标准［2］：BPPV 的完整诊断应包括受累半规管的确定，还包括所涉病理生理学机制，是管石症（canalolithiasis）还是嵴帽结石症（cupulolithiasis）。BPPV 的确定性诊断需通过诊断性试验以观察不同半规管的特异性位置性眼震，包括眼震潜伏期、方向、时间过程及持续时间等基本特征。诊断试验是诊断疾病的必要步骤，垂直半规管的试验包括 Dix-Hallpike 试验（DH 试验）和侧卧试验（即 Side-Lying 试验），水平半规管 BPPV 的诊断有赖于水平滚转试验（即 Roll Test）。本例患者突然出现头晕，伴天旋地转感，体位、头位改变可加重，伴面色苍白、心悸、出汗、恶心、呕吐；Dix-Hallpike 实验（2023 年 3 月 20 日）（－），Roll 实验（2023 年 3 月 20 日）右侧水平管（＋）。后经手法复位头晕症状明显减轻。
VN 在临床中是继 BPPV 和梅尼埃病之后第三常见的周围性前庭疾病，常于晨起时发病。它的临床特征表现为突然发作的眩晕和不平衡感（向患侧倾倒，多数患者常常无法行走）持续 24 h 以上，伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐等自主神经症状，无耳蜗症状（如听力损失、耳鸣）及其他神经系统症状体征（如同侧面部及对侧上肢和下肢感觉异常等）。在症状完全发作前几天，可能先于长时间的自发性眩晕，出现前驱性头晕，持续几分钟。在多达四分之一的 VN 患者中，他们大多经历非眩晕性头晕发作，常伴有恶心、呕吐，可突然或逐渐发展［3］。VN 患者的眩晕在数小时内逐渐加重，在第 1 天达到高峰。这种急性眩晕通常持续几天，大多数患者数周内症状缓解，但也有患者症状持续时间更长或有复发。这种眩晕通常被描述为天旋地转性的头晕，并随着头部运动而显著增加。VN 患者通常喜欢健侧卧，闭上眼睛，健康的耳朵朝下。大多数眩晕患者会出现严重的恶心和呕吐，这种情况一般会在 1￣3 d 内得到显著改善［4］。
大多数 VN 患者在急性期无法独自行走，需要护理人员的支持，因为身体会向受损一侧倾斜或倾向于摔倒。在疾病急性期，可观察到水平扭转性自发性眼球震颤向远离病变侧跳动，为单向度型，且服从亚历山大定律：典型的是在注视快相方向时水平眼球震颤增加，反方向时水平眼球震颤减少。而在恢复期，可观察到自发性眼震向病变侧水平扭转跳动［5］。
VN 常发生于上呼吸道感染后数日之内，目前认为 VN 病因及发病机制可能与前庭神经元遭受病毒侵害有关。其中最主要的假设学说是潜伏的嗜神经病毒的再激活。最常见的是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）1 型和 2 型及带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）。这组病毒有能力侵入感觉神经元，在神经节细胞的细胞核内建立潜伏期，并在以后的某个时期重新激活［6］。Roehm 等［7］采用血清抗体滴度法对 57 例 VN 患者进行病毒感染检测。57 例患者中 49 例检测配对血清，26 例病毒抗体滴度有明显变化（4 倍或更大）。仅 1 例（53 岁女性）经 ELISA 检测 HSV-1 IgM 抗体水平较高，推测该例前庭神经炎与病毒感染密切相关。本例患者头晕发作前 10 d 有上呼吸道感染病史。
VN 是一种临床诊断，其主要表现为眩晕，无特异性，眩晕的病因复杂多样，误诊率高，当不能确诊时，选择适当的检查：冷热实验、视频头脉冲实验，可有效提高诊断率以避免误诊。通过视频眼震电图进行的冷热实验是评估前庭眼反射功能的主要测试。包括通过水或空气交替加热和冷却外耳道来刺激水平半规管。虽然冷热实验只能评价水平半规管在较低刺激频率范围内的功能，但在 VN 患者中，冷热实验提供了最具特征和一致的结果。冷热实验结果显示，上前庭神经炎患者患侧有 20%￣30% 的管性麻痹，健康侧有方向性优势，下前庭神经炎结果正常。本例患者冷热实验示：左侧水平半规管功能减退。视频头脉冲实验（video head impulse test，vHIT）20 世纪 80 年代，Halmagyi 首先开创了一种床边检查方法，称为头脉冲（head impulse test，HIT），通过患者头部以随机小角度被动旋转，以简单方便的方式评估两侧水平前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）［8］。vHIT 是在 Halmagyi 头部脉冲床边测试方法的基础上发展起来的视频眼镜头部脉冲检测，主要依靠视频眼镜采集头部运动和眼动信号。它是通过抓住病人的头部，进行一个短暂的、小幅度的、高加速度的头部转动来完成的，首先转向一侧，然后转向另一侧。患者盯着检查者的鼻子，检查者观察眼球的纠正性快速运动（扫视），这是前庭反应减弱的标志。在一个方向的头部冲动后的“追赶”扫视表明该方向的周围前庭损伤［9］。vHIT 的主要观察指标为潜伏期、增益和不对称性，在整个测试过程中，通过这些指标和扫视类型来评估双侧 VOR 功能状态［10］。vHIT 试验通过增益减少和明显或隐蔽扫视的出现来诊断前庭功能减弱。VN 患者的 vHIT 是异常的，无论病变是累及前庭上神经还是下神经，或者两者都累及，即使未累及半规管。如果 vHIT 是正常的，那么必须进行冷热试验以排除周围起源的眩晕。本例患者左侧甩头实验（＋），说明左侧增益减少，左侧前庭功能减弱。
VN 患者急性期时，由于患者眩晕及恶心、呕吐等自主神经症状较重，可服用前庭抑制剂和止吐药进行治疗，典型的前庭抑制药物包括抗组胺药（如苯海拉明和美克洛嗪）、抗胆碱能药物（如东莨菪碱和阿托品）、抗多巴胺能药物（如氟哌啶醇和氯普噻吨）、7-氨基丁酸受体激动剂（如地西泮、劳拉西泮和氯硝西泮）、钙通道阻滞剂（如氟桂利嗪）；代表性的止吐药包括抗多巴胺能药（如多潘立酮和甲氧氯普胺），以及血清素受体拮抗剂（如昂丹司琼）。对症治疗可以在短时间内让患者正常生活，给患者提供了心理支持。而且它还能够保证患者处于舒服的状态，不会因为患者站立不稳而发生跌倒造成二次损伤。但前庭抑制剂不宜长期使用，长期使用前庭抑制药物可延迟 VN 的中枢代偿，不利于预后［11］。
关于特异性药物治疗，有报道称类固醇治疗可缓解 VN 患者的头晕和促进前庭神经代偿；甲基强的松龙在减轻急性前庭性眩晕患者的眩晕症状方面比安慰剂有效得多［12］。早期应用高剂量糖皮质激素治疗急性 VN 可加速和改善前庭功能的恢复［13］。然而，一些报道表明，类固醇治疗对 VN 的长期预后没有有益影响［14］。基于 VN 病毒感染病因的抗病毒治疗也有报道。然而，单独使用抗病毒药物或与类固醇联合使用对 VN 有没有治疗效果仍然存在争议。
前庭康复治疗是一种针对受损前庭疾病患者的非药物、非创伤性、高度专业化设计的训练方法，可以有效缓解前庭疾病患者的头晕等不适症状［15］。在前庭康复中，目标是通过中枢神经系统和前庭系统的可塑性和功能代偿来改善眩晕、凝视稳定性、姿势稳定性和日常生活活动。其机制包括前庭适应、替代和采用、脑干和小脑通路的重组以及眼动和姿势控制程序的调整。
眩晕是对人体运动的一种错觉。当前庭功能异常的患者改变体位或感知周围环境中物体运动状态的变化时，容易引起眩晕症状。本例患者为中年女性，最初仅表现为发作性眩晕，在发病初期做变位试验时明确诊断为 BPPV，为右侧水平半规管耳石症，并且在实施右侧水平半规管耳石手法复位后症状好转。然而在手法复位治疗第 3 天清晨，眩晕症状突然加重，呈持续性。在追问患者病史后得知患者于 10 d 前有过上呼吸道感染史，再次为患者查体并做前庭功能检查，确定为 VN。人们通常认为 VN 患者可出现患侧后半规管的继发性 BPPV，而本例患者 BPPV 和 VN 发生在不同侧，所以本文作者认为该患者并非继发性 BPPV 而是 VN 合并了 BPPV。两种疾病在同一患者相继出现时，尤其当患者先发生 BPPV 时，临床医师应克服“一元论”的惯性思维模式。
BPPV 作为发病率最高的外周性眩晕疾病，一直受到临床医生的高度重视。然而，体位性眩晕和眼球震颤患者并不等同于 BPPV。在眩晕门诊中一定要对患者进行系统的体格检查，仔细鉴别诊断，否则会很容易造成 BPPV 诊断的泛化［11］。本例患者如果只诊断 BPPV，很明显会造成漏诊。另外，VN 与 BPPV 虽然症状相似，但两种疾病的治疗方法却有显著差异。因此，早期鉴别这两种疾病对于后期选择正确的治疗方案具有重要意义。本病例是在追问病史的时候发现患者 10 d 前曾出现上呼吸道感染，因此我们要注意收集病史、症状和体征，在问诊中一定要全面详细的询问患者既往史及现病史，收集有价值的信息，为眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要线索和依据，必要时要进行冷热试验及 vHIT，灵活运用所学到的知识进行准确诊断和综合治疗。
文献出处：祁晓明,谢涛,毛卓峰,等.良性阵发性位置性眩晕与前庭神经元炎相继发病一例[J].脑与神经疾病杂志,2024,32(04):226-231.
