脑干梗死大多由栓塞性或脑内动脉闭塞引起，常见诱因为高血压、高脂血症以及脑动脉硬化。脑桥是脑干最常见的梗死部位，脑桥梗死主要发生于60岁以上的老年人群，其中伴有高血压病的患者占80%，而糖尿病患者发生脑桥梗死的风险更高[1]。临床上表现为轻度复视、视物模糊，脑神经受损后可进一步发展为交叉性瘫痪或四肢瘫痪等，这是脑桥梗死的典型特征，尤以交叉瘫痪的表现最为突出[2]。脑桥梗死的发病率较高，临床表现复杂多样，诊断难度较大。随着磁共振成像技术的不断进步并广泛应用于临床，有研究发现短轴T2高信号是脑桥梗死的一个重要诊断标志[3]。部分患者可能表现为对侧中枢性面瘫或临床上类似于远端脑桥的表现，但实际病灶并不位于远端脑桥[3-4]。综上，脑内结构分析可帮助早期诊断，总结早期误诊原因及防治措施如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究纳入12例新发脑桥梗死患者，均为急性起病，符合脑桥梗死的诊断标准[5]。12例患者中，男性8例，女性4例，男女比例为2:1；年龄范围49～75岁，平均（59.82±9.73）岁；患者在发病后均急诊入院，平均发病至入院时间为24小时内。9例患者有吸烟史，9例有饮酒史，8例患者长期饮酒，1例有慢性头痛史。10例患者有高血压病史，6例有高脂血症病史，5例有糖尿病史，4例有冠心病史。本研究符合“×××医院伦理委员会”的要求，且所有患者均签署了知情同意书。
1.2 症状体征
12例患者中，8例初步诊断为脑干半球梗死，入院时意识清晰。病灶均位于病变对侧的中枢性面瘫区域，伴有偏瘫或偏身感觉异常的有8例，合并共济失调及眼球震颤者8例。5例患者表现出腱反射异常，4例伴有半身眩晕，4例伴有心率异常。肌力检查结果为：上肢近端肌力II级者4例，下肢远端II级者5例，IV级者3例。3例患者伴有呕吐，部分患者还出现轻度耳鸣和听力障碍。
1.3 诊断经过
所有12例患者在入院时均进行了头部CT检查，但均未能确诊为新发脑桥梗死。其中1例表现为双侧中枢性偏瘫，CT检查提示心脑联合异常，但边缘区域未见明显特异性病灶。12例患者在MRI检查后，4例被确诊为脑桥基底部远端梗死，MRI表现为短T2高信号。误诊的主要原因是忽略了部分定位病灶以及症状的相似性。发病24小时后再次行MRI检查，显示梗死范围较大，病灶面积为0.18 cm×0.21 cm至1.8 cm×1.6 cm不等。梗死部位以上脑桥和脑桥基底部为主，病变范围为24至36小时内逐渐扩大。
![]()
12例确诊后均予阿司匹林抗血小板聚集、丁苯酞注射液改善微循环，他汀类药物调脂等治疗，同时控制高血压、高血糖并积极防治并发症。1个月后患者肢体力量均恢复至IV级以上，头晕等症状明显好转或消失。脑桥梗死仅次于小脑，梗死率居脑干梗死首位，脑干梗死的占全部脑梗死的8%，其中脑桥梗死占一半[6]。脑桥梗死是脑干梗死中最常见的，脑桥血供主要来自基底动脉和脑后动脉，高血压病、高脂血症、脑动脉硬化、脑内栓塞是常见的发病因素[7]。脑桥梗死的主要机制是脑内血栓及栓子脱落引起脑桥的血流中断，从而导致局部神经组织缺血、坏死。临床表现多样，部分患者表现为复视、视物模糊、眼球震颤等脑神经受损的症状，典型的表现还包括交叉瘫痪，即病灶侧的脑神经损害伴对侧肢体运动障碍（或感觉异常）[8]。但部分患者表现不典型，因梗死部位接近外展神经、三叉神经等，可能导致类似脑干其他部位病变的临床表现[9]。本文的患者均对对侧中枢性面瘫及四肢瘫并发偏身感觉障碍，11例伴轻度共济失调，12例伴眼球震颤，5例伴有音障碍，6例伴头晕，6例伴恶心呕吐，8例肌力检查异常，7例表现出Babinski’s征阳性，4例耳鸣，3例一过性复视。脑桥梗死主要表现为脑神经症状、长束症状及小脑症状，因脑桥解剖结构及血液供应不同，其临床表现也会有所不同[10]。脑桥基底部的血供主要由基底动脉及其分支提供，故多发于基底部分的患者易出现偏瘫。部分患者发生在脑桥的其他区域如有小脑血供支配的脑桥底外侧段及脂肪积聚、皮质核纤维或皮质脊髓束，远中神经较小交叉到别侧的特点，故此位置的患者常出现双底梗死轻度或维持交叉[11]。若病灶范围超过脑桥底部下外侧及其分支，则常伴有明显的周围症状，例如偏侧中枢性面瘫，对侧肢体交叉性瘫痪；若梗死基底部距近端距较远，患者可以出现双肢长束瘫痪的运动功能障碍；若病灶基底垂体延展位居底部较长距离，表现为典型扁部感觉消失，同时四肢交叉性瘫痪[12]。有典型症状体征的脑桥梗死患者诊断并不困难，但对于非典型表现定位征的患者来说诊断较为困难，早期可能会引起误诊。脑桥梗死早期定位征不甚明显，部分出现的症状甚至易与其他脑干疾病混淆[13]。本文4例即因该原因，且CT、常规检查并未明确提示病灶。90%以上脑桥梗死患者的单纯急性临床表现可不伴有急性T2高准确性诊断，极易早期漏诊[14]。脑桥梗死患者在发病24小时内行CT检查时，病灶常常不明显，较小病灶、容易误诊或出现显示不显现，或者影像显示为阴性。梗死性检查不容易确诊[8]。且分支序列及较细区域不敏感，敏感度较高的病灶[15]。尤其在T2轴外测量，亦加剧了漏诊风险。因此，脑桥梗死早期诊断最为重要的影像学检查是MRI，尤其是在发病24小时后行短T2检测时，病灶显示率明显提高。本研究中，12例患者在入院时的CT检查未发现病灶，而在MRI检查后明确诊断为脑桥梗死[16]。基底动脉及其分支供血的血管直径多<200 μm，发生栓塞后脑组织极易坏死，MRI在此类微小病灶的检出率明显优于CT，因而在临床诊断中应优先选择MRI。脑桥梗死患者若发病相对较早且年龄<80岁，可考虑溶栓治疗，及时血管再通，对改善患者预后具有积极的作用[17]。本文12例确诊后均予抗血小板聚集、活血化瘀、改善微循环及保护神经等治疗，治疗效果及预后均较好。1)神经系统查体不仔细，漏漏看明显的阳性体征或未引起诊医生重视。因脑桥旁正中央顶盖区有小脑纤维，脑桥梗死引起中枢性面瘫伴有中枢管区及小脑共济失调，故部分反应梗死引起早期脑症。若诊医医生们病史及神经系统查体不细致，会忽略上述体征造成误诊[18]。本文12例大部分为脑桥梗死的均伴中枢性偏瘫，伴有偏瘫6例，入院诊断初步未发现病史未引起重视。4例头晕头疼伴肌无力异常者，检查后同样为脑桥梗死。2)传统CT扫描易忽视脑桥梗死，常规体位显示不显像，或病灶过小导致CT无法发现相关病变。因此，CT检查在早期对脑桥病变的检出率较低，容易误诊为脑半球病变[19]。本文的12例患者均早期进行了头部CT检查，但均未能明确诊断，随后通过MRI检查才确诊脑桥梗死。3)脑桥解剖结构特殊，对其解剖结构认识不足，导致其症状表现复杂。脑桥梗死病变较深，部分症状表现为远端神经功能障碍，容易被忽视[20]。同时，脑桥梗死的症状表现有时与其他脑干疾病相似，进一步增加了误诊的可能性。1)仔细询问病史，如有高血压病、高脂血症史、脑动脉硬化史等疾病的脑桥梗死易发因素[22]，2)仔细神经系统查体，尤其是Horner综合征、眼球震颤、共济失调、中枢性面瘫、肢体感觉及共济失调等。对病情有特殊认识，熟知脑桥的解剖结构及病变表现。对脑桥梗死，尤其是早期症状不典型者，外展神经核及内核梗死时出现腱反射阳性，偏见可以显示，同时反应脑干远端病变位置如若测量中枢T位检查，故对脑桥梗死特别的诊断优越性，必做到早次检查以MRI明显显清[21]。本文12例入院早期均行头CT检查均未发现脑桥梗死，发病24 h后行核共振检查发现明确存在病灶有清晰显示。![]()
