危重病多发性神经病（Critical Illness Polyneuropathy, CIP）是一种主要累及肢体肌肉及呼吸肌的远端轴突变性疾病，常继发于脓毒血症和多脏器功能衰竭的危重患者中[^1]。该病最早由Bolton于1984年提出，并被认为是败血症及多器官功能衰竭罕见的并发症之一[^2]。然而，过去近40年的研究已表明，CIP实际上是ICU（重症监护病房）中最为常见的急性多发性神经病类型之一[^3]。随着ICU患者生存率的提高，临床医生对于可能阻碍或延缓危重症患者康复的并发症有了更多关注，其中CIP不仅会影响患者的肢体功能，且可能严重降低其生活质量。因此，CIP应当在早期阶段便引起重视并进行干预。本文通过报道一例CIP患者，探讨了其一年随访期间的功能恢复及活动能力情况。
1. 病例概述
患者为22岁男性，因“双下肢无力54天”于2021年2月6日入成都市金牛区人民医院。患者在此之前因“暴发性心肌炎”住入ICU，期间发生呼吸心搏骤停，经心肺复苏、体外膜肺氧合（ECMO）辅助下恢复心跳和呼吸。然而，由于多脏器功能衰竭（涉及心、肝、肾），患者接受了连续性肾脏替代治疗（CRRT），主动脉内球囊反搏（IABP），并通过气管插管进行机械通气。10天后，患者逐渐恢复意识，能够配合简单指令，但下肢无力，无法主动活动。体格检查显示：双下肢肌力为0级，肌张力降低，腱反射消失。由于患者病情较重，未能进行床旁肌电图检查，遂给予甲钴胺注射液以营养神经。随后，患者心、肝、肾功能逐渐好转，生命体征趋于稳定，但双下肢无力的症状仍未缓解。头颅CT、颈胸腰椎MRI平扫及增强检查均未发现明显异常。2021年3月18日，肌电图检查结果显示双下肢严重的神经损伤，主要表现为轴索损伤，具体见表1、表2。该患者的病情没有显示出重金属中毒、喉肌症或特定维生素缺乏症的证据。结合患者的ICU住院史、多器官功能衰竭及临床表现，尤其是下肢对称性无力及腱反射缺失，最终电生理检查确诊为轴索型感觉运动多发性神经病。该患者被诊断为危重病多发性神经病（CIP），并接受维生素B1、B12及康复治疗。患者于2021年4月1日结束肾透析后，转至康复科继续治疗。
患者入康复科后给予鼠神经生长因子注射、维生素B1和甲钴胺片口服，重复经颅磁刺激、站立床训练、双下肢低频、双下肢运动疗法、电针、坐位平衡训练等康复治疗，患者在坐位平衡功能、腰背肌肌力等方面有恢复，其余双下肢肌肉力量未见明显恢复，见表3。
患者在住院期间，分别于2021年7月26日和2021年8月24日进行了肌电图复查，结果显示双下肢肌肉在针极肌电刺激时可见大量自发电活动，但主动募集反应减弱或消失，MUP（运动单位电位）的形态保持正常，详见表4。然而，神经传导检查显示患者仍无法引出CMAP（复合肌肉动作电位）和SNAP（感觉神经动作电位）。在接受了为期半年的康复治疗后，患者于2021年10月1日出院。出院时，患者能够熟练使用轮椅，并在佩戴踝足矫形器及使用助行架的辅助下，完成治疗性步行。
患者出院后，继续口服甲钴胺片和维生素B1，同时进行家庭康复训练，内容包括力量训练、站立训练及使用辅助器进行步行训练。出院半年后的随访（2022年4月1日）显示，患者的双下肢运动功能无明显改善，再次复查肌电图，结果亦未见变化。此时，距离其首次发病已有一年时间。结合本病例的临床表现，康复效果欠佳可能与对该病早期识别及干预不足、发病时神经损伤较为严重等因素有关。
2. 讨论
CIP（危重病多发性神经病）属于危重症获得性衰弱（ICU-AW）的一种。ICU-AW是危重病患者常见的并发症，影响30%至50%入住ICU的重症患者，并且在脓毒症患者中，患病率高达67%[^1]。ICU-AW的范围涵盖了CIP、危重症肌病（CIM）以及危重症多发性神经肌病[^4]。
多项研究表明，与CIM相比，CIP的临床预后较差。许多患者即使在其它危重疾病痊愈后，仍在随后的数月甚至数年内，经历了功能能力的下降以及生活质量的明显降低[^5]。
CIP的病理机制主要是周围神经轴突功能的损伤及死亡，并且不涉及明显的脱髓鞘过程。这与其它急性神经病变（如经典的格林-巴利综合征或急性炎性脱髓鞘性多神经病等）有所不同。电生理方面，CIP的主要特征是复合肌肉动作电位（CMAP）波幅显著降低，神经传导速度（SNAP）正常或轻微减慢，有时无法记录到运动单位电位（MUP）。若MUP可被记录，则其形态通常正常或表现出肌病样改变；针极肌电图可能显示纤颤电位及正锐波，随着病情的缓解，这些病理波形会逐渐消失，同时MUP可能出现多相性，这表明肌肉已经开始重新接受神经的支配[^6]。CIP的诊断依据包括临床表现、电生理检查及肌肉活检结果（详见表5）。
CIM的主要表现为CMAP振幅显著降低，持续时间延长，SNAP则保持正常，同时直接刺激下肌肉的兴奋性降低，并且在针极肌电图上可见异常的运动单位电位。CIM的诊断同样基于临床、电生理及肌肉活检的结果（详见表6）。
综上所述，通过肌电图检测，CIP和CIM难以区分鉴别。本文重点探讨CIP的最新研究进展。
在前瞻性研究中，已明确了导致CIP发生的若干危险因素，包括：疾病严重程度；伴或不伴随系统性炎症反应综合征（SIRS）的多器官功能障碍；血管升压药和儿茶酚胺类药物的长时间使用；ICU住院时间的延长；高血糖；交感-肾素系统紊乱的治疗；高浓度肠外营养；低人体白蛋白水平；神经功能衰竭等[^1]。部分研究也指出，氨基糖苷类抗生素、神经肌肉阻滞剂以及类固醇的使用，可能与CIP的发生有关，但也有其他研究对此结论持保留意见[^8^-^9]。
CIP的病理生理研究主要集中在以下几个方面：（1）危重病患者中，免疫细胞通过释放TNF-α和IL-1等炎症介质进入神经组织，这种炎症反应会导致轴突和肌纤维的破坏，最终引起轴突变性。无感染的神经炎症反应已被认为是系统性炎症反应综合征（SIRS）的特征表现之一[^10]。（2）高血糖是危重患者的常见特征，研究表明其对神经轴突有直接的毒性作用。其机制可能与葡萄糖超负荷有关，即高浓度的葡萄糖通过细胞内的葡萄糖转运蛋白进入神经元，引发一系列的代谢异常，如缺氧、细胞因子和血管紧张素II的共同作用，导致神经元内葡萄糖超载[^11]。此外，系统性炎症反应的“激发”作用可能进一步加剧葡萄糖的毒性效应，进而导致神经元损伤[^3]。同时，过量的葡萄糖还会通过引发内质网应激及活性氧（ROS）的过度生成，增加ROS清除机制的负担。过多的ROS与氧化氮结合生成过氧亚硝酸盐，最终破坏线粒体功能，导致轴突细胞的凋亡[^14]。（3）另一个相关病理机制是神经轴突和外周神经膜的去极化，导致神经兴奋性增加或传导功能下降，直接影响外周神经元的存活[^15]。去极化现象也是神经病理性疼痛的重要标志之一。
CIP可导致危重症后的长期残疾。大量证据显示，CIP患者的肌肉会显著萎缩无力，且这种损害可持续数月甚至数年之久。近三分之一的CIP患者无法恢复独立行走或自发运动，从而导致残疾或死亡率的上升[^1]。
CIP的治疗主要集中在减少其危险因素，早期诊断及干预，以及症状支持和物理康复治疗。鉴于CIP对患者预后影响深远，深入研究该病理机制及其管理至关重要。早期识别和管理危险因素有助于减轻神经损害程度。目前，虽然没有明确推荐的药物能够有效预防或减轻CIP，但研究显示，强化胰岛素治疗能够显著减少CIP的发生率，并缩短机械通气时间及ICU住院时间，从180天缩短至87天或更少[^16^-^17]。然而，CIP患者的功能恢复情况尚不确定，尤其是功能性电刺激（FES）等疗法在提高肌肉力量和运动功能方面的效果有待更多高质量研究的验证[^18]。此外，营养干预对CIP患者功能恢复的影响也未得到充分研究，但在受损组织修复及蛋白合成的调控中，可能存在重要作用，这也是未来研究的关键方向之一[^19]。
