延髓内侧梗死（Medial medullary infarction, MMI）是一种发生在延髓内侧的缺血性脑血管病，临床上较罕见，占所有卒中的0.5%~1.5%【1】。双侧延髓内侧梗死（Bilateral medial medullary infarction, BMMI）更加罕见，其临床表现以延髓性四肢瘫痪、构音障碍、吞咽困难、深浅感觉障碍等为主，甚至会累及呼吸中枢而危及生命。通过回顾性分析本院3例确诊的BMMI病例及近年来自国内外文献，探讨该疾病的病因、临床表现、影像学特征及治疗预后，从而提高BMMI的认识及警惕性。
1 病例资料
1.1 病例1
患者，71岁，因“突发语言含糊不清，四肢无力2周”于2018年5月30日入院。
5月15日患者无明显诱因出现语言不清，家属遂将其送至当地医院完善头部计算机断层摄像（CT）检查提示脑延髓性梗死。患者逐渐出现右侧肢体无力，行动乏力，步态拖曳。5月18日出现右侧肢体活动无力、构音障碍、吞咽困难，逐渐加重直至呼吸困难。5月23日行气管切开术，当地医院考虑吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome, GBS），予激素及丙种球蛋白冲击治疗，患者症状逐渐加重，出现昏睡、四肢肌力0级，家属为求进一步治疗，于5月30日转入我院治疗。既往有高血压、冠心病支架置入术后、2型糖尿病病史。
入院神经系统查体：气管切开，神志昏睡状态，双瞳孔等圆直径约3mm，光反射迟钝，四肢肌力不合作，均不能抬离床面，肌张力腹反射低，双足巴宾斯基征阳性。入院诊断：四肢无力查因：脑梗死？GBS？患者腰穿检查提示：脑脊液常规：白细胞1×10^6/L；生化：葡萄糖5.54mmol/L，蛋白质531mg/L。考虑患者以语言障碍为先发病，且MRI腰段无GBS的神经根增强，结合临床GBS可能性不大，拟诊脑干梗死伴继发感染，予抗感染、呼吸机辅助通气、神经保护等治疗。
完善头部MRI检查，弥散加权成像（DWI）提示双侧延髓内侧高信号，表观扩散系数（ADC）值减低【1a】。磁共振血管成像（MRA）提示双侧大脑中动脉、椎动脉、基底动脉狭窄【1b】。诊断：急性BMMI。治疗上加用阿托伐他汀钙、胞磷胆碱等药物。患者在第41天病情好转，家属要求带回当地医院继续治疗。
出院情况：清醒，四肢肌力稍恢复，右侧肌力4级，左侧3级。患者心律不齐，体温正常，心率76次/分，四肢肌力稍差，呼吸机依赖，最终因多器官功能障碍、呼吸机依赖、最后重度感染、感染中毒性休克死亡。
1.2 病例2
患者男，48岁，因“突发右侧肢体活动障碍2.5h”于2020年2月8日入院。
2月8日14:00，患者无明显诱因出现右侧肢体活动不灵活，表现为右手持物不稳、右上肢举不力，行走时右下肢拖地明显，伴感觉减退、语言轻度障碍，能听懂但语出困难。16:00送到我院急诊，神志清楚，仍存在右侧肢体乏力，感觉减退及语言轻瘫，立即完善头部CT，16:15头部CT提示未见出血。16:31考虑急性脑梗死收入我院急诊ICU，继续治疗。
入院查体：神志清，精神可，构音障碍，右瞳孔3.5mm，光反射灵敏，双瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟对称，口角居中，伸舌居中，右侧肢体肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阳性，肛门反射阳性（阴性检查）。
美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分）：8分。格拉斯哥昏迷评分（GCS）：15分。入院完善头部CT未见异常，血常规、凝血常规正常。入院后予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后患者肢体恢复及语言功能恢复，NIHSS评分为3分。家属拒绝数字减影血管造影术（DSA）。溶栓后4h，患者出现头晕，右侧肢体肌力3级，疑视、构音障碍，NIHSS评分8分，重复头部CT未见出血，完善DSA提示左侧椎动脉闭塞5级，右侧椎动脉闭塞3级，脑底动脉闭塞2级，给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物治疗。DWI显示双侧延髓区对称高信号病灶（B2d），DWI显示双侧延髓侧对称高信号病灶（图2c）。患者症状恢复逐渐加重，出现昏睡，双眼向左凝视，右侧肢体肌力1级，右侧肢体感觉减退，构音障碍，NIHSS评分24分。给予抗凝、营养神经、替罗非班抗血小板治疗2h后，改用口服氯吡格雷血小板聚集抑制，调脂、改善循环等治疗。患者昏迷逐渐好转，2月14日，NIHSS评分16分，血压稳定（140/80mmHg，130/80mmHg），GCS评分15分，患者症状逐渐好转。2月15日复查头部CT及DWI提示双侧延髓高信号。双侧巴氏征阳性。患者出院时清醒，左侧肢体肌力34级，右侧肢体肌力23级，双侧巴氏征阳性。出院主要诊断：双侧延髓梗死伴脾功能障碍。出院后5个月随访，患者精神清楚，左侧肢体肌力恢复至5级，右侧肌力4级，构音障碍，步态正常，部分生活自理。
1.3 病例3
患者女，63岁，因“突起眩晕4d，双手及左腿麻木2d，语言不清1d”入院。“于2020年6月26日入院。
6月22日患者头晕伴步态不稳，头昏持续不缓解，6月24日出现双手及左腿麻木，6月25日出现语言不清并在两日内加重明显，完善头部CT检查无异常。MRI提示急性BMMI提示双侧延髓内侧梗死。考虑急性BMMI提示血栓形成较大范围。既往有高血压病3级、冠心病病史，曾行心脏支架植入术后2年，规则服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物，血脂控制不佳。
入院查体：体温：36.5℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神软，饮水呛咳，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射对称，深浅感觉无明显异常，双足巴氏征阳性。床旁次发机检查（NIHSS评分3分），GCS评分15分。入院后予营养神经、他汀类药物、阿托伐他汀钙等治疗，结合影像学检查提示双侧延髓梗死伴左侧小脑梗死，MRI检查提示双侧延髓梗死（图3b、c）。出院时：患者神志清，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，构音障碍改善，双侧巴氏征阳性。复查头部磁共振显示：急性延髓梗死。出院后，患者逐渐好转，部分自理。
2 讨论
延髓位于脑干的下端，由成对的动脉供血，包括椎动脉、小脑后下动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉。延髓内侧1/3由旁正中支供血，而下2/3由脊髓前动脉穿支供血，脊髓前动脉则由双侧椎动脉各发出一支汇合而成。当一侧椎动脉闭塞时，则由另一侧椎动脉向脊髓前动脉或旁正中支供血，因此MMI的概率相对较低，BMMI则十分罕见。Akimoto等纳入727例脑梗死患者，仅1例为双侧延髓内侧梗死。
BMMI临床症状与梗死部位、范围相关，表现多种多样。方峻等【2】报道双侧MMI最常见的症状为四肢瘫39例(84.78%)，构音障碍37例(80.43%)，吞咽障碍17例(36.96%)，呼吸障碍15例(32.61%)，舌下神经瘫、眩晕、眼震各14例(30.43%)，深感觉减退11例(23.91%)，浅感觉减退8例(17.39%)，恶心呕吐8例(17.39%)，共济失调4例(8.70%)，咽逆和颈部疼痛各2例(4.35%)，晕厥1例(2.17%)。本文病例2、3患者临床表现比较典型，症状有头晕、渐起四肢瘫痪、构音障碍、感觉障碍、呼吸困难等症状，与文献报道症状一致。其主要定位于双侧锥体束、前庭神经、皮质延髓束、舌下神经核、呼吸中枢及特别是网状激活系统功能等。以双下肢及下肢为起病的患者极易被误诊，易与GBS、脑干脑炎、急性脊髓炎等混淆。病例1患者逐渐出现四肢瘫痪及呼吸受累，且病理征阳性，在外院误诊为GBS，经过激素及丙种球蛋白治疗无效。文献总结的46例患者早期误诊率达13.04%【2】。因此在临床中应鉴别GBS与急性缺血性卒中：(1)两者均可为急性起病的四肢瘫痪；(2)脑梗死急性期可出现椎体束休克，表现为迟缓性瘫痪；(3)都可以出现呼吸困难及球麻痹；(4)GBS患者的脊脊液早期可不出现蛋白-细胞分离。鉴别诊断的要点在于：GBS可存在前驱感染病史，可双侧面神经，一般无眩晕和锥体束征，经激素及静脉注射免疫球蛋白后症状缓解。而BMMI患者存在脑血管高危因素，当前诊断存在困难时，需完善头部MRI以明确诊断。
BMMI最常见的发病机制包括大血管动脉粥样硬化、小穿支动脉病变、心源性栓塞、椎动脉夹层、动脉炎等原因【3】。本组3例患者均存在高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等大动脉粥样硬化的高危因素。3例患者头部MRI提示梗死位于延髓下2/3段，3例患者MRA或DSA提示一侧椎动脉狭窄或闭塞。引起BMMI的病因及发病机制更为复杂，动脉粥样硬化可能为首要病因。目前推测可能的发病机制为椎—基底动脉连接处的血栓形成并向对侧发展，或者血管变异引起，即双侧脊髓前动脉源自于病变侧椎动脉，此种变异的比例约10%【4】。Zhang等报道1例BMMI，经DSA造影证实患者双侧脊髓前动脉起源于左侧椎动脉，左侧椎动脉颅内段远端闭塞导致BMMI【5】。
颈骨对延髓有伪影干扰，因此头部CT对后循环脑梗死诊断并不敏感，而MRI可清晰显示脑干结构，对诊断BMMI具有不可替代的作用。BMMI典型的核磁共振表现为长T2加权（T2WI）、水抑制成像（FLAIR）及DWI双侧延髓内侧沿中线向背侧延伸的高信号，ADC低信号。根据累及程度及范围不同，外形呈“心”形、“Y”形等。“心”形梗死发生在前内侧和前外出区域，“Y”形梗死发生在前内侧区域。心形或Y形也可表现不完整，可以一侧为优势，病例1患者MRI表现为典型Y形，例2、3患者则表现以右侧优势的Y形。Oppenheim等研究发现31%的后循环梗死患者DWI呈假阴性【6】。因此，当临床高度怀疑BMMI而DWI阴性时需及时复查。
BMMI是一种罕见的卒中类型，其治疗与脑梗死的治疗一致，但往往因就诊延误或接诊医生认识不足，错过溶栓时间窗，而延误病情。BMMI预后较差，致残率较高且重度残疾【7】。本院1例患者死于重症感染，2例患者为中—重度残疾。因此临床上发现急性起病的四肢瘫痪、头晕、构音障碍等患者，伴有脑血管病高危因素，应该高度警惕延髓梗死，早期行MRI检查明确病变的具体部位，对高度可疑病变即便DWI阴性时也应及时复查。急性期加强呼吸管理，早期建立人工气道、气管切开和呼吸机辅助呼吸是降低死亡风险的关键。
