妊娠合并颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）是一种相对少见的神经系统疾病，但其致残率较高，严重者甚至危及孕妇和胎儿生命。既往研究报道，CVST占妊娠相关卒中的2%～57%，主要发生于产褥期[1-2]。妊娠期激素和抗凝之间的平衡倾向于高凝状态，以避免分娩过程中发生严重出血[3]。此时，血液中凝血因子水平增加，抗凝因子如蛋白S和蛋白C水平下降，纤溶活性下降，血栓形成的风险增高[4]。既往研究显示，产后CVST风险增加可能与静脉淤滞、创伤、感染、分娩时血容量变化、颅内压升高、高血压、硬膜外麻醉和分娩诱发的出血倾向及产后卧床等因素有关[5]。然而，合并CVST的临床表现复杂，往往不典型，此外诊断困难，而且目前缺乏可以早期预测发病和病后预后指标。本研究比较妊娠合并CVST患者和非妊娠期CVST患者的临床特征差异，分析妊娠合并CVST预后的影响因素，为改善妊娠合并CVST患者的临床治疗及预后提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性连续纳入2006年1月—2021年6月首都医科大学附属北京天坛医院产科和神经内科住院治疗的妊娠期或产褥期（产后6周内）合并CVST患者为妊娠合并CVST组。纳入标准：(1)年龄≥18岁，且<40岁；(2)符合CVST诊断[5]，且经头颅平扫CT（或）MRV检查证实；(3)CVST发生在妊娠期或产褥期；(4)病历资料齐全；(5)完成出院后3个月的医院常规复查，且有复查时m RS评分结果。
纳入同期在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的女性非妊娠期CVST患者为非妊娠期CVST组。纳入标准：(1)年龄<18岁，且<40岁；(2)符合CVST诊断[5]，且经头颅CT平扫（或）MRV检查证实；(3)CVST发生时不处于妊娠期或产褥期；(4)病历资料齐全；(5)完成出院后3个月的医院常规复查，且有复查时m RS评分结果。
1.2 临床资料收集
通过病历记录收集所有CVST患者的临床资料。(1)基础临床特征：年龄、次产、住院时实验室检查结果高血压、妊娠并发症（妊娠高血压、妊娠糖尿病等）、发病症状、合并脑出血、合并脑栓塞、合并脑死亡、合并出血、平均住院日和出院后3个月常规复查时的m RS评分。(2)治疗和预后：其中预后以m RS评分分为好和差，合并脑出血、可恢复性以及常规出院活动时可以划分为不同预后期。
CVST相关影像诊断依据包括患者的CVST诊断时的影像学证据，包括头颅平扫CT或MRV，合并脑出血的判定标准为MRI影像学及实验室检查结果。
2.3 妊娠合并颅内静脉窦血栓形成患者预后的预测因素
logistic回归分析结果显示，首发症状出现缓慢、合并胎出血和妊娠高血压是妊娠合并CVST患者预后不良（mRS评分>3分）的危险因素（表3）。
3 讨论
本研究结果显示，43例妊娠合并CVST患者中妊娠期发病16例（37.21%），产褥期发病27例（62.79%），产褥期患者多于妊娠期。妊娠中妊娠合并CVST的病死率为11.63%，与之前的报道一致[7-8]。妊娠合并CVST组高凝状态（高同型半胱氨酸血症和小板增多症）和贫血的比例高于非妊娠CVST组。因此，妊娠合并CVST组比非妊娠CVST组更具实验室检查异常特点，临床医生应需要更加仔细分析CVST患者的实验室检查结果。妊娠合并CVST组mRS评分高于非妊娠CVST组，说明本研究中妊娠合并CVST组患者较非妊娠CVST患者预后差。妊娠合并CVST组进行介入治疗（静脉内溶栓和机械取栓）的比例低于非妊娠CVST组，同时与妊娠影响医疗原则相关选择不同介入治疗的选择标准。
本研究进行了妊娠合并CVST预后相关因素的研究。既往几项大型临床对照研究（包括跨性别）揭示，CVST预后差与中枢神经系统感染、癌症、深静脉血栓形成、合并胎出血、GCS评分<9分、癫痫、>37岁和高龄相关[9-11]。一项在印度全国性使用患者数据库的研究显示，CVST患者的高危因素包括下丘脑损伤、脑部肿瘤、高同型半胱氨酸血症和抗磷脂抗体[12]。但是较大差异性是妊娠合并CVST患者与非妊娠合并CVST患者的相关因素的研究。因此，无法明确其中这些因素是否是会影响妊娠期妊娠期相关CVST患者的预后。本研究根据既有的结果选择主要因素进行logistic回归分析，结果发现妊娠CVST患者预后差与症状缓慢、合并胎出血和妊娠高血压呈正相关。因此，产科和神经内科医师需警惕妊娠期相关症状并在诊断时妊娠合并CVST患者时，采取更加积极的检测。
鉴于孕期与妊娠期内高凝状态与高纤维蛋白原症的生理调整[13]，这可能与妊娠期引发的静脉血液动力学变化以及血液量由于和凝结蛋白变化较大[14]。这些改变在孕期或妊娠终生阶段都可能会延缓凝血活性[15]。老龄妊娠和药物历史方面，当孕中出现严重头痛、颅面型癫痫、呕吐、抽搐、脱发活动障碍、视物不清及意识模糊时，应该警觉发生CVST的可能，积极完善头颅MRI检查[16]，有助于早期发现致死，仅尽早给出治疗结论。本组43例患者中，除1例因院内病情信息匮乏，处于昏迷状态，仅进行头颅CT检查外，其余42例均行头颅MRI检查，其中12例为增强型DSA检查，为及时、准确诊断提供了有力证据。在治疗方面，妊娠合并CVST患者病情如无明显恶化症状出现时，应积极采取相应治疗，以减少伤害。
研究中妊娠合并CVST组给予多种治疗并有治疗得当41例，其中变更2例，在急急性急变中，7名病例属于生性发生哺乳者治疗，因为不在平准产期、分别进行2次血管内治疗、最终终止治疗。大部分研究成果表明，如果能及时反复、准确的诊断、进行多学科协作，可以有效地将潜在妊娠合并月妊腔疾病特殊治疗中，妊娠合并CVST患者能给与妊娠较好的预后及可以期待的。
4 结论
综上所述，通过对妊娠合并CVST患者和非妊娠组比较CVST患者临床表现和实验室检查进行比较发现，妊娠合并CVST患者高凝状态（高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原血症和血小板增多症）、贫血、首发症状出现时下降、癫痫、意识不清的比例显著高于非妊娠CVST组。首发症状缓慢、合并胎出血和妊娠高血压是妊娠合并CVST患者预后不良（mRS评分>3分）的危险因素，需对这些因素给予更加积极的治疗。
