神经病史采集、定位与鉴别诊断
关键要点
1.有效的神经病史采集需要基于疾病定位和病因学的扎实知识，采用结构化的方法进行。
2.神经病史应围绕常见诊断和不可遗漏的诊断展开，并结合临床中经常遇到的神经系统问题进行组织。
3.病史采集的关键要素，包括既往病史、系统回顾，以及社会和家族史，必须在特定的神经科背景下加以明确和具体化。
4.诊断推理应基于全面的病史和神经系统检查，经过综合分析后，可能需要对病史进行进一步的回顾和修订。
临床诊断推理概论
神经系统疾病的诊断需要基于系统化的患者评估方法，该方法建立在对神经解剖学和广泛神经疾病知识的深刻理解之上，并涵盖了确立每种疾病诊断的路径。病史采集与体格检查提供了基本的、互补的且易于获取的数据，是临床诊断推理的关键步骤，为后续的诊断评估和治疗计划奠定基础。本章探讨了如何在神经系统检查的框架内，制定个体化的病史采集策略（详见第四章及第三节：神经科常见问题），以及如何选择性地使用诊断测试（见第四节：诊断测试）。
有针对性的病史探查
对有神经系统问题的患者进行评估的核心是制定个性化的病史采集方法。在神经科，这一过程可能初显复杂，因为它涉及到神经系统的复杂性、多样化的神经疾病表现形式，以及每类疾病中可能存在的细微差异。因此，必须明确哪些诊断可能性对特定患者是合理的，并从广泛的角度出发进行初步评估。早期未能充分考虑某种诊断是导致漏诊的主要原因之一。
过度依赖实验室检测和技术手段可能导致缺乏临床推理和适当鉴别诊断的盲目诊疗，增加错误风险，并延误治疗时机。通过细致的病史采集和体格检查获取的临床数据，旨在回答以下四个关键问题：l哪些神经系统的解剖结构受到了影响？ 若无法明确神经系统受累的具体部位，通常难以做出明确的病因诊断。确定可能受影响的解剖基础有助于缩小病因范围。因此，精确的解剖诊断是分析神经系统疾病的首要步骤。识别神经系统疾病的解剖部位线索将在本节及本章后文详细探讨。l神经系统疾病的性质是什么？ 患者的症状通常归类为某些广泛的综合征或疾病类别，如发育障碍、周围神经病、急性脑病、进行性痴呆、帕金森综合征、脑血管综合征等。综合征诊断有助于明确疾病性质，并进一步聚焦于可能的具体病因。l患者疾病的最可能病因是什么？ 病因推断基于解剖诊断和综合征诊断，同时考虑疾病的进展速度（快速或缓慢）和病程（从发病起持续、逐渐恶化或阶段性发展），相关既往史和家族史，以及是否存在全身性累及。按可能性排序的病因构成鉴别诊断的基础，决定所需的实验室检测及评估的紧迫性。l哪些诊断绝不能遗漏？ 在关注最可能的诊断的同时，排除那些“不可遗漏”的诊断同样至关重要，因为这些诊断可能导致严重的发病率或死亡率。当然，有时最可能的诊断正是最严重的“不可遗漏”诊断。一位经验丰富的临床医生通常会同时处理这四个问题，并根据患者的具体情况灵活调整顺序。例如，当患者突然出现失语或醒来时出现偏瘫时，可以立即考虑中风的诊断。通过临床检查推断出主导半球大脑中动脉区域发生了严重且可能致命的中风，并通过神经影像进一步确认。如果影像学检查未发现其他异常（如肿瘤或血管畸形），可能需要进一步进行实验室检查，以明确缺血性梗死的具体原因。患者病史的某些方面可能提示疾病的性质；特定症状结合体格检查中的体征有助于推断病变部位。具体内容见表3.1。获取可靠且准确的病史至关重要，应尽可能直接从患者处收集。然而，在神经系统疾病的背景下，往往需要通过与患者的亲属或密友交谈来验证患者的陈述或获取额外信息。如果疾病已影响患者的认知功能，特别是记忆或语言能力，借助辅助信息源来核实和完善病史显得尤为重要。电子健康系统虽然加速了病史的获取和沟通，但也容易出现抄袭和诊断误差的延续，从而导致诊断方向偏离。因此，尽可能直接从原始信息源获取数据并进行一手验证非常重要。提问的方式对从神经病史中得出的发现和诊断有着重要影响。应尽可能从开放性问题开始，然后根据围绕患者主诉形成的鉴别诊断，逐步过渡到更有针对性的问题。为避免误诊，医生应避免使用引导性问题，并明确患者对模糊术语（如“头晕”或“无力”）的理解。这些更为具体的问题有助于细化鉴别诊断中的可能性。除了确认性问题外，还应提出问题以排除不太可能的诊断或探索潜在的类似综合征或竞争性病因。例如，在评估癫痫患者时，应特别注意排除类似症状但病因不同的情况。探查潜在心源性晕厥原因的一系列问题是必要的，特别是当患者表现出类似特征时，如突然失去意识和观察到的发作行为。不同行检查者获取的细节若存在差异，往往会导致诊断混淆，必须加以澄清。病史采集的初步方法依赖于全面的神经学知识和面谈医生的丰富临床经验。知识缺口是诊断推理错误的主要陷阱。丰富的经验和知识能够帮助生成疾病脚本，即一组原型病例，医生可以据此评估当前患者的匹配程度。同样，经验丰富的临床医生还可以利用错误脚本，识别先前诊断思维中的陷阱，从而提高诊断的准确性。根据具体情况，内在的认知偏差或“认知错误倾向”可能进一步影响医生的诊断综合能力。在评估具有神经症状的患者时，确定病变定位是神经病史中的核心要素。对于患者而言，location（部位）描述的是问题在身体中的感知或表现位置，而localization（定位）则指尽可能准确地将问题定位在神经轴中的具体区域。细化症状的确切位置及其可能的病变定位至关重要。虽然许多神经系统疾病（如中风）通常具有单一定位，从小范围到大范围的脑部受累不等，但其他神经系统疾病可能表现为多灶性、全身性或弥散性病变。在严重创伤（如脊髓和脑同时受损）或转移性癌症的神经系统表现中，必须考虑多灶性表现。了解患者的用手偏好在定位脑部疾病时至关重要，因为这与语言优势半球密切相关。大多数右撇子（93%以上）语言功能位于左侧半球，而左撇子的语言优势半球接近均分，且左撇子中存在较高的语言双侧优势半球比例。尽管如今这种情况少见，但一些左撇子在早期生活中可能被迫转为右撇子，以符合文化规范。双手灵活者则增加了预测语言优势半球的复杂性。某些神经系统疾病，如神经肌肉接头疾病和肌病，通常表现为弥散性定位但有单一病因。此外，一些神经退行性疾病（如神经退行性认知障碍和帕金森病）尽管表现为弥散性症状，但也可能提示基底神经节或其他皮质下结构的局灶性病变。在评估神经系统疾病时，确定关键时间点是至关重要的。时间点指的是病情发生和进展的速度，通常涉及寻找诱发因素或分析一系列相关症状的顺序，这些症状可以依次出现或同时发展。准确把握时间点对分析近期病史尤为重要，同时在一些反复发作或逐渐加重的神经系统疾病中也具有重要意义。在特定神经病理情况下，时间点还可能涉及症状在一天中的不同时间段的变化（如重症肌无力患者的晚发疲劳与无力、阿尔茨海默病患者的黄昏现象，以及脑肿瘤患者的夜间头痛）。时间点的另一个重要方面是症状发作的速度，即症状首次出现的时间。例如，中风患者的肢体无力通常在数秒内突然发生，而脑肿瘤患者的笨拙或无力可能是缓慢发展的，多发性硬化症的无力可能在数小时或一天内逐渐加重。特别应关注症状的发作时间、发生的背景以及随后的演变。症状是否有所缓解？是否出现过类似或不同的神经系统症状？一些神经系统疾病在临床表现上可能重叠，尽管它们的起病类似，但在发作时的表现和持续时间上有所不同。癫痫发作、中风和晕厥是典型例子，均表现为突然发作，其中晕厥持续时间最短。患者通常会有预警症状，提示即将失去意识。由于晕厥时常突然前倾，面部受伤比其他部位更为常见。晕厥后，患者通常在约一分钟内恢复意识。癫痫发作可能伴有预兆，也可能没有，有时足以让患者及时坐下或躺倒。发作时间可以短暂或延长，表现为意识改变，伴随重复动作、刻板行为或异常感觉。癫痫发作期间，身体某部位反复摩擦地面常导致擦伤。由脑缺血或出血引发的中风通常“突如其来”，表现为偏瘫或其他局灶性神经症状。脑梗死后的神经症状可能短暂（如短暂性脑缺血发作），也可能是永久性的，或患者在数天至数周内部分或完全恢复。有时，鉴别短暂性脑缺血发作与癫痫后偏瘫可能较为困难，特别是在影像学检查未显示病灶且未目击癫痫发作的情况下。蛛网膜下腔出血是另一种突然发病的综合征，通常表现为剧烈头痛，疼痛迅速加重，有时伴有意识丧失。非急性发作的症状可能在数小时内进展（如中毒、感染或硬膜下血肿）、数天内进展（如格林-巴利综合征），或更长时间内进展（如脑或脊髓肿瘤）。颅内压增高或脑疝的急性症状有时会叠加在脑肿瘤的缓慢进展过程中。脑肿瘤的进行性症状可能伴有癫痫发作的间歇性加重。遗传性或退行性疾病通常进展缓慢，症状逐渐加重，最终在多年后显著恶化（如帕金森病、阿尔茨海默病、特发性震颤）。在慢性或复发性疾病中，识别缓解和加重的周期尤为重要。这些特征常见于重症肌无力、多发性硬化和某些周围神经病。重症肌无力的发作通常持续数周；多发性硬化的发作可能仅持续几天，但随着时间推移，发作的频率和持续时间往往增加，并可能导致持久的神经功能损伤。良性阵发性位置性眩晕通常表现为连续几天的发作，症状在早晨最为严重，随着时间的推移逐日改善，间隔期可能长达数周或数月。路易体痴呆则独特地表现为波动性，患者的运动能力（如帕金森症状）和/或认知功能（从清晰到混乱）在日常或一日内的波动显著，对患者和周围人均可察觉。某些疾病则会持续恶化，无明显缓解期。部分疾病的发作特征是持续数分钟到数小时，且少有延长。这类疾病包括周期性麻痹、偏头痛、丛集性头痛和发作性睡病。要理解这些疾病在进展速度上的差异，必须具备相关的临床知识。神经系统症状的质量涵盖了广泛的特征，通常只有患者能够描述感觉的变化，或由细心的观察者发现身体的异常。在描述感觉丧失时，患者可能会使用从麻木到寒冷等多种术语。疼痛的描述也各有不同，如刺痛（可能是有害的异常感觉）、灼痛、钝痛、酸痛、刺痛或跳痛。神经症状的一个重要方面是严重程度，即症状的明显性、严重性或致残程度，以及它们对患者日常生活功能的影响。这种影响可能从轻微到极为严重不等，在无力、头痛和认知功能方面尤为显著，直接影响功能状态。识别能够缓解或加重神经症状的上下文因素至关重要，通常称为缓解或加重因素。睡眠不足、感染等疾病以及暴露于高温等条件可能加剧神经症状，使其更为明显，或导致旧疾复发。在神经系统疾病中，疼痛障碍尤为重要，需要探讨能够改善或恶化症状的因素，例如药物、昼夜节律、压力和饮食等对头痛的影响。在某些情况下，诱发或触发因素可能引发神经症状。例如，偏头痛可能因响亮的声音、强光、强烈气味或运动而被诱发或加重。对于某些癫痫患者，环境中的频闪灯光可能引发发作。探寻其他相关症状也至关重要，这些症状可能在神经疾病表现的背景下或其他重要情境中发展，对描述病程初期尤为关键。相关症状可以是神经性的，也可以是非神经性的。在中风的背景下，探查近期是否有类似中风的发作，有助于识别可能的间歇性或复发性病程。心悸等心脏症状提示未诊断的房颤，探查这些症状可以帮助缩小大范围脑卒中的病因搜索范围，并推测可能的心源性栓塞性中风。询问患者症状持续时间可能具有重要的诊断价值。长期存在的头痛更可能是偏头痛或紧张性头痛，而近期发作的头痛则可能提示颅内结构性病变，绝不能忽视。同样，若癫痫发作或显著性格变化持续数天或数月，应进行CT、MRI等影像学检查，以排除脑肿瘤或脑病变。如果未发现病灶，或癫痫长期无法控制，可能需要进行视频脑电图监测，以确定最佳治疗方案，包括药物治疗或手术干预。在神经系统疾病的诊断中，补充信息提供者常常是重要的资源，尤其是在大脑定位的情况下，患者可能对自己的症状并不知情。癫痫患者可能会经历意识短暂丧失或因药物副作用导致的记忆问题。如果可能，癫痫发作中的微妙行为，例如自动症或认知脱离的表现，通常发生在非运动性癫痫发作期间。此外，一些更明显的癫痫运动性发作前的行为序列，通常只能通过外部观察者提供，除非这些行为被记录下来。在痴呆症中，大部分认知病史可能需要由熟知患者历史且能提供可靠观察的他人来提供。一些年长的配偶自身可能也面临记忆问题，因此需要其他人提供可靠的信息。睡眠障碍属于另一类别，这类问题通常通过观察打鼾、梦境再现或肢体运动等表现来识别。对于独居或没有床伴的患者来说，睡眠问题往往不易察觉，或者如果床伴是深度睡眠者，问题可能会被忽视。更明显的夜间事件，如从床上摔下（也可能是由于梦境再现引发）或夜间游荡（特别在痴呆患者中），通常只有在发生严重或灾难性事件（如活动期间受伤）时才会引起关注。中风的症状和体征在10岁、25岁和70岁的患者中可能表现相似，但每个年龄段的诊断意义却大不相同。一些脑肿瘤在儿童中更为常见，而另一些则在成人中多发。进行性截瘫在儿童中更可能是由脊髓肿瘤引起，而在成人中则更可能由多发性硬化引发。儿童患者中局灶性癫痫发作的模式不太固定，因此较少提示特定的结构性脑病变；而在成人中，癫痫发作模式更为固定。儿童时期的肌肉无力更可能由肌营养不良症引起，而不是多发性肌炎；而在25岁以上的患者中，情况则相反。肌营养不良症极少在35岁以后发病，多发性硬化症也罕见于55岁以后。功能性认知障碍在50岁以后出现神经症状的可能性较小。这些年龄界限虽显得武断，但在某些诊断中，年龄确实是一个关键考虑因素。只有少数疾病具有性别特异性。X连锁疾病（如杜氏肌营养不良症）通常仅发生在男孩中，或极少发生在染色体异常的女孩中。在青年人群中，女性更易患自身免疫性疾病，尤其是系统性红斑狼疮和重症肌无力，尽管在某些情况下，年轻男性也会受到影响。女性还面临怀孕期间神经系统并发症的风险，并且因口服避孕药可能增加中风风险。男性比女性更常参与运动等活动，这些活动可能涉及反复性头部外伤。随着患者监测技术的进步，包括可穿戴设备在内的工具能够提供连续的数据流，这些数据可与病史结合使用。这些设备涵盖了心率远程监测、睡眠监测和糖尿病监测。目前，这些工具主要用于识别可能导致神经症状的风险因素。神经病史记录中使用技术的其他方式包括视频等更具观察性和客观性的信息，这些视频可以捕捉导致头部受伤的瞬间，如在有组织的体育运动中已普遍使用的监测方法。移动脑电图（EEG）也可用于癫痫病史记录，当患者佩戴EEG设备时发生癫痫发作，该事件能够被记录下来（EEG将在第26章进一步讨论）。近年来，医学和神经学领域的重大变革之一是基因检测的迅速发展，尤其是直接面向消费者的市场推广，这通常是在缺乏神经科医生或其他专业医生预先指导的情况下进行的。全基因组测序能够识别与多种神经系统疾病相关的稀有基因序列或意义不明的基因变异。越来越多的患者带着检测结果来到诊室，寻求对其结果潜在意义和可能治疗选择的理解。在这种情况下，临床医生的任务是主动识别潜在问题，而非仅对现有健康问题作出回应。这种反向病史采集方式早在基因检测广泛普及之前就已成为挑战，特别是在患者面临强烈家族神经疾病史的情况下，他们可能对自己的基因状况甚至其他家庭成员的基因状况一无所知。患者在初次评估前自行进行的互联网搜索可能会使情况进一步复杂化，因为他们可能提前了解到潜在症状，甚至对这些症状产生固执思维，即使这些症状并不存在。尽管控制研究表明，在认知障碍中披露基因状态并未导致认知特征的显著差异，但部分患者可能会对基因检测结果产生固执思维，哪怕这些结果与已知的神经学意义无关，或者看似无关紧要。在神经科实践中，不明原因的神经症状非常常见，甚至在大型学术中心的门诊患者中，占比可超过三分之一。神经科医生的关键职责不仅在于识别神经系统疾病，还在于排除那些可能表现出神经症状但实质上与其他器官系统相关或具有功能性原因（有时称为心因性）的患者。尽管如此，这些患者的病史仍需全面探讨，因为深入理解病史不仅有助于患者的自我理解，也为临床医生提供了解释依据，有助于制定综合治疗策略。除了前述的框架外，另一个有效的方法是考虑患者如何符合广泛的神经问题框架，这将在后续讨论中进一步阐明。神经科的一个独特之处在于神经症状表现的广泛性，这些症状可能出现在全身任何部位，其病因从分子和微观层面的外周疾病到占位性脑病不等。对于常见的神经问题，该框架提供了关键特征和“不可错过”的诊断摘要，详见表3.2。这个框架旨在为患者的诊断方法提供结构化的指导，特别是在初步病史回顾后，当鉴别诊断的范围逐渐缩小时。![]()
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全面了解患者的全身性疾病史至关重要。常见疾病，如高血压性心血管疾病或糖尿病，可能首次在神经系统症状评估中被发现。然而，由于这些疾病普遍存在，它们在神经系统疾病中的出现可能纯属巧合。如果患者已确诊癌症，尤其伴有体重减轻时，应优先考虑转移性疾病导致的神经系统症状，除非有明确证据排除这一可能性。对于正在使用特定药物的患者，需评估中毒的潜在风险。皮肤体征可能提示von Recklinghausen病或其他错构瘤病的神经系统并发症，或指示红斑狼疮等全身性疾病。近期疫苗接种史及可能的感染（包括人类免疫缺陷病毒的相关史与检测）在评估当前症状的原因时至关重要，需排查是否存在急性感染或自身免疫性疾病。尽管在先前描述的步骤中已获取了全面的病史，系统且完整的神经系统综述仍然至关重要，以确保不会遗漏细微的神经症状。在某些情况下，即使这些症状代表了更严重的疾病负担，细微症状仍可能被忽视。例如，一名患有转移性脑癌的患者可能由于小型枕叶转移灶引发癫痫，后续检查发现存在更大的额叶肿块，导致更为隐蔽的性格变化。总体而言，神经系统综述至少应包括对精神症状的简要审查（尤其是情绪变化或性格变化）、认知症状（常表现为“记忆力变化”）、嗅觉或味觉感知变化、视觉障碍或丧失（超出仅需矫正镜片的情况）、身体任何部位的感觉变化、言语或吞咽困难、运动症状（如无力、失衡、震颤或跌倒）以及自主神经症状（如头晕、便秘、排尿异常、眼干或性功能障碍）。神经系统综述还可以根据推测的诊断重点进行，例如探讨疑似多发性硬化症患者的常见神经综合征（如复视、偏瘫、半身感觉症状、运动和步态障碍、失禁和认知障碍），这些内容将在表3.2中进一步讨论。在神经学中，“社会病史”具有重要意义，尤其在记录患者的重要生活经历方面。关键要素包括教育背景、职业史（如军旅经历）、移民与文化适应史、主要与次要语言能力，这些因素会直接影响对患者认知和神经心理测试结果的解读。在美国及其他地区，种族和民族相关的生活经历往往是健康社会决定因素的重要组成部分，能够反映出收入、就业、食品安全、饮食习惯、系统性种族主义等复杂且多变的生活经历，这些因素相互影响，通常也与压力源、身体健康及医疗保健获取相关。然而，这些因素往往难以在短暂的医患接触中识别或揭示。尽管酒精、烟草及物质使用/滥用通常记录在社会病史中，但其在病史中的重要性尤为突出，特别是在其长期存在或对健康问题产生影响的情况下。准确识别急性或近期的物质使用在神经科尤为重要，尤其是当患者出现急性认知障碍，如谵妄、中风和共济失调时。一些合成物质的滥用可能难以检测，因此需要通过详细病史加以明确。近期旅行史的评估对于识别罕见或不常见感染的暴露风险至关重要。患者在旅行期间可能感染的疾病，尽管常见，但回国后由于临床中较为罕见，医生可能不熟悉。此外，旅行还可能导致患者接受预防性治疗，以防地方性传染病，而这些治疗可能伴随神经或精神副作用。在评估长时间不动的暴露风险时，旅行史也同样重要，例如长时间飞行引起的深静脉血栓（DVT），这也是反常性卒中的风险因素。当患者处于陌生或受限环境中，或昼夜节律紊乱时，旅行还可能揭示潜在的认知障碍，尤其是在出现时差反应时。职业暴露与业余爱好同样需要仔细考虑，因为它们可能与神经系统疾病相关。一些职业或爱好（如焊接、化学研究）中存在有毒物质暴露的风险。某些业余爱好（如电子游戏）、职业（如长期电脑使用、体力劳动者）或习惯性体位（如久坐）可能导致不良的人体工学问题，进而引发多种局部压迫性病症，如坐骨神经痛、腰椎退行性变、腓总神经病变、腕管综合征、颈痛、颈椎狭窄及尺神经病变。饮食和营养史虽然在临床实践中较少探讨，但在揭示营养缺乏和饮食回避行为方面具有重要意义。发育障碍和自闭症患者尤其易于出现未被察觉的渐进性饮食限制，并可能因此表现出非典型或难以处理的症状。因迁徙、饥荒或社会边缘化而导致饮食受限的人群，特别容易因经济或获取食物的能力受限而摄入不足，无法满足热量需求，也难以摄取全面的微量营养素，尤其是那些与神经系统缺乏综合征相关的维生素。存在吸收不良或营养不良风险的人群，如厌食症/暴食症患者、囊性纤维化患者、溃疡性结肠炎/克罗恩病患者以及肠易激综合征患者，尤为容易发生维生素缺乏。虽然这种情况较为少见，但接受减重手术的患者由于术后不规律补充维生素或其他术后并发的肠病和吸收障碍，可能导致微量营养素缺乏。自主神经功能障碍患者可能因肠道蠕动减弱而出现食欲下降，通常表现为早饱。对于痴呆患者，进食往往被忽视，且某些治疗，尤其是胆碱酯酶抑制剂，可能引发厌食作为副作用。家族史在神经系统疾病中具有重要的诊断价值，应全面探讨每位有神经系统疾病表现的患者的家族病史。正如第35章所述，几乎所有神经系统疾病都具有家族遗传基础，但其在个体患者中的相关性可能有所不同。某些疾病的遗传机制复杂且普遍存在，可能影响人们对疾病发生机制的理解。这一点在偏头痛和其他头痛疾病中尤为明显，这类疾病在神经科门诊中占据了接近一半的病例。即便家族史被认为是阴性或“无临床意义”（这一过度简化的术语应从临床词汇中去除），仍应记录至少一级亲属的生命状态、死亡年龄、出生顺序及常见的健康问题。对于某些患者，远亲的家族病史可能引起注意，并成为无症状时期就医的原因。尽管某些神经系统疾病或其风险因素曾被认为与特定种族或族裔群体有历史性关联，但这些观念正在迅速过时。这一转变反映了多种因素，包括全球化、跨种族婚姻及其后代的出现，以及早期病例确认中的错误，特别是在研究某些人群时缺乏适当的对照比较。然而，仍有一些神经系统疾病和创始突变在特定人群中更为常见，尽管它们并不限于这些群体。如前言所述，在获取神经病史的过程中，诊断推理通常主导着问题的提出。完成所有神经病史采集后，医生应已形成一个较为完善的鉴别诊断列表，涵盖主要考虑因素以及一些“不可忽略”的诊断项。此时，诊断推理已基本成型，汇聚成一个综合性的诊断结果，可能需要在内部讨论或与患者进行进一步确认。接下来通常进行神经系统检查，以验证或排除这一综合诊断。相关内容将在下一章详细讨论。
