陈医生，一位今天准备透析的患者，发现内瘘震颤摸不到，杂音听不到，无法透析，快过来看一下，电话里传来了焦急的声音……
追问病史，患者诉昨日中午下地务农后发现内瘘震颤减弱，当时在意，但未及时就诊，今晨至透析室发现内瘘已无法触及震颤，伴瘘口疼痛、局部搏动。
图 1 患者内瘘体表
因无法透析，此刻患者表现的格外紧张、懊悔，后悔自己内瘘减弱的第一时间没有及时来医院就诊，一边安慰患者，一边紧急行内瘘血管彩超检查。
初步考虑内瘘闭塞，进一步行内瘘彩超可见：左前头静脉-桡动脉端侧吻合，自吻合口开始至近吻合口头静脉长约 10 cm 血栓形成，彩超多普勒血流信号消失，桡动脉近心端及远心端通畅。测内瘘血流量（FV） 204 mL/min，提示血流量明显下降；阻力指数（RI） 0.92，提示阻力指数明显升高。
图 2 肱动脉血流量
图 3 近吻合口头静脉血栓
图 4 血管横切面管腔血栓
图 5 血管纵切面可见管腔血栓
以上的画面，作为一名血透医生，相信大多数医生都经历过，那么面对这种突发的内瘘血栓闭塞事件，我们应该怎么处理？
第 1 步
尝试手法按摩溶栓，开通血流
参考《中国血液透析用血管通路专家共识（第 2 版）》：考虑内瘘血栓形成时间短，内瘘流出道静脉无明显瘤样扩张，血栓负荷量小，尝试先大力金刚指「 手法按摩 」看能否开通血流，进一步 PTA 治疗。
图 6 《中国血液透析用血管通路专家共识（第 2 版）》中关于急性血栓的干预措施
第一次尝试没有成功，决定再试一次，不行就直接 PTA 开通。第二次呼呼的震颤瞬间恢复……病人一摸也十分开心，但告知需进一步 PTA 微创介入治疗，解除狭窄，去除内瘘血栓的根本诱因。
开通后复查彩超：可见吻合口原闭塞段彩色多普勒血流信号恢复，流出道静脉可见血流信号，但管腔可见明显狭窄。
图 7 吻合口原闭塞段血流信号恢复
图 8 流出道静脉狭窄
复测开通血流后肱动脉血流量为 342 mL/min，提示肱动脉血流量较前明显提升，但存在近吻合口头静脉的 1 型狭窄，所谓的「 限流阀 」，导致血流量的明显不足，需积极处理狭窄，去除内瘘栓塞诱因。完善相关检查，进一步行 PTA 解除狭窄。
图 9 复测开通后肱动脉血流量
第 2 步
去除栓塞诱因，行 PTA 解除狭窄
话说「 手法按摩 」再通后，下午上台准备行 PTA 时，一摸内瘘，没有震颤了，彩超可见自吻合口开始头静脉血栓再次形成，彩色多普勒信号消失。
图 10 吻合口血栓再次形成
图 11 PTA 手术过程
术后随访
术后 3 月随访，复查内瘘血管彩超，提示肱动脉血流量 1547 mL/min，阻力指数 0.45。
图 12 术后 3 个月复查内瘘血管彩超
病例小结
1. 为什么选择自体动静脉内瘘作为血管通路？
血管通路是血液透析患者的生命线，可分为：永久性血管通路（AVF 或 AVG）、临时性血管通路（NCC）和介于两者治疗的半永久性血管通路（又称长期导管 TCC）。其中 AVF（自体动静脉内瘘）由于使用寿命长，并发症相对少，易于维护和保养，是血液透析患者最常选用的一种血液透析通路。维护好的内瘘，可以伴随患者终身，因此常作为首选的血液透析血管通路，过去常说的「 内瘘第一 」，当然现在提倡以患者个体化的去选择通路的「 患者第一 」。
2. 自体动静脉内瘘反复血栓的常见原因有哪些？
内瘘术后最常见的并发症就是血管狭窄和血栓，狭窄的发生主要与内膜局部增生相关，内瘘是一个人为把自体动脉和静脉吻合，让动脉血去冲击静脉，静脉动脉化的病理过程，术后在动脉流入的血流压力阻抗下，发生湍流、涡流，造成血流压力，内壁会增厚，内膜的增厚本身就会导致狭窄的发生，吻合口附近及穿刺点部位血管最易产生血流压力改变的部位，因此最易发生狭窄。在狭窄基础上，遇到高凝状态、透析后低血压、内瘘下机压迫时间过长等诱因就会进一步导致血栓闭塞的发生。
3. 血管狭窄的干预指征、干预方法？
局部狭窄率超过附近正常管径的 50% 并伴以下情况：
1）内瘘自然血流量 ＜500 mL/min；
2）不能满足透析处方所需血流量；
3）透析静脉压升高；
4）穿刺困难；
5）透析充分性下降；
6）内瘘出现异常体征等。
血管狭窄的干预方法包括 PTA（可在放射介入或超声引导下进行）和外科手术。发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或 PTA；发生在穿刺部位优选 PTA。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
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