一、肾素血管紧张素系统抑制剂
适应症
① 推荐白蛋白尿重度升高(G1~G4,A3)的非糖尿病 CKD 患者开始肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)治疗,包括 ACEI 或 ARB(推荐等级:1B)。
② 推荐白蛋白尿中度升高(G1-G4,A2)的非糖尿病 CKD 患者开始 RASi(ACEI 或 ARB)治疗(推荐等级:2C)。
③ 推荐白蛋白尿中至重度升高(G1-G4,A2 和 A3)的糖尿病 CKD 患者开始 RASi(ACEI 或 ARB)治疗(推荐等级:1B)。
④ 如果存在特殊指征(如治疗高血压或射血分数降低性心力衰竭),推荐使用 RASi(ACEI 或 ARB)治疗白蛋白尿正常至轻度升高的 CKD 患者(推荐等级:A1)。
二、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂
1. 适应症
① 推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)治疗合并 2 型糖尿病(T2D)且估算肾小球滤过率(eGFR)≥ 20 mL/min/1.73 ㎡ 的 CKD 患者(推荐等级:1A)。一旦开始 SGLT2i 治疗,即使 eGFR 降至 20 mL/min/1.73 ㎡ 以下,也可继续 SGLT2i 治疗,除非患者不耐受或开始肾脏替代治疗。
② eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 ㎡ 且尿白蛋白/肌酐(ACR)≥ 200 mg/g(≥ 20 mg/mmol),或心力衰竭(无论白蛋白尿水平如何)推荐使用 SGLT2i 治疗 CKD 成人患者(推荐等级:1A)。
③ 建议使用 SGLT2i 治疗 eGFR 20~45 mL/min/1.73 ㎡ 且尿 ACR < 200 mg/g(< 20 mg/mmol)的成人患者(推荐等级:2B)。SGLT2i 治疗开始时或治疗期间无需改变 CKD 监测频率,开始治疗时 eGFR 的可逆性降低通常不是停止治疗的指征。
下列 CKD 患者因目前无循证证据支持,暂不适用前述推荐,建议评估使用 SGLT2i 的潜在风险和获益:
① 1 型糖尿病患者;
② 肾移植患者;
③ 正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者;
④ 大量白蛋白尿患者(UACR ≥ 5000 mg/g);
⑤ 多囊肾患者。
3. 联合用药
① 建议在 ACEI / ARB 治疗的基础上联合使用 SGLT2i。
② 建议对 ACEI/ARB 不能耐受的患者使用 SGLT2i。
③ 对伴 T2D 的 CKD 患者,SGLT2i 可与 ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)联用。
三、盐皮质激素受体拮抗剂
非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)最适用于 CKD 进展和心血管事件风险较高(尽管接受其他标准治疗但仍持续存在白蛋白尿)的 T2D 成人患者。
2024 年 KDIGO 指南建议使用已证实具有肾脏或心血管获益的非甾体类 MRA 治疗 eGFR > 25 mL/min/1.73 ㎡ 、血清钾浓度正常、接受最大耐受剂量 RASi 后仍然存在白蛋白尿[>30 mg/g(>3 mg/mmol)]的 T2D 成人患者(推荐等级:2A)。
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》也推荐:糖尿病合并蛋白尿的 CKD 患者,在已使用最大耐受剂量 ACEI/ARB 和(或)SGLT2i 治疗时,可酌情加用 MRA(推荐等级:A,证据等级:1a)。选择 MRA 时,建议优先考虑非甾体类 MRA 用于治疗糖尿病合并蛋白尿的 CKD 患者(推荐等级:B,证据等级:1a)。
选择非甾体类 MRA 时,应优先考虑已证实具有肾脏或心血管获益的药物。
美国糖尿病学会 2022 年发表的慢性肾脏病风险管理:糖尿病的标准治疗推荐,对心血管事件或 CKD 进展风险增加,或不能使用 SGLT2i 的 CKD 患者,建议使用非奈利酮以减少 CKD 进展和心血管事件的发生。
非奈利酮用法用量:片剂/口服。用于与 2 型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者(伴白蛋白尿),以减少肾小球滤过率估计值(eGFR)持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险,根据 eGFR 以确定推荐起始剂量,参见表;目标剂量为 20 mg,每日一次。在开始治疗后 4 周内检测血清钾并调整剂量,参见下表。
四、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂
对于使用二甲双胍和 SGLT2i 治疗后仍未达到个体化血糖目标或无法使用这些药物的 T2D 合并 CKD 成人患者,2024 年 KDIGO 指南推荐使用长效胰高血糖素样肽-1 受体激动剂(GLP-1 RA)(推荐等级:1B)。
选择 GLP-1 RA 时,应优先考虑已证实具有心血管获益的药物。
五、血管紧张素受体一脑啡肽酶抑制剂
ARNI,沙库巴曲缬沙坦
1. ARNI 用于非透析 CKD 患者
① 适应证
推荐 ARNI 用于伴有心力衰竭的非透析 CKD 患者(推荐等级:1,证据等级:A)。
推荐 ARNI 用于伴有高血压的非透析 CKD 患者(推荐等级:1,证据等级:B)。
② ARNI 用于肾功能减退的患者时的剂量滴定,详见下表。
CKD 患者中 ARNI 的剂量推荐
2. ARNI 用于维持性透析(血液透析和腹膜透析)患者
① 适应证
对于伴有心力衰竭的维持性透析患者,建议使用 ARNI 改善心肌重构、控制心力衰竭症状、保护残余肾功能及降低心血管事件风险(推荐等级:1,证据等级:B)。
对于伴有高血压的维持性透析患者,可使用 ARNI 降低血压、保护心功能,降低心血管事件风险(推荐等级:2,证据等级:D)。
② 用法用量
推荐在维持性透析患者中从小剂量(25~50 mg QD)起始 ARNI,治疗期间需注意血压,并根据耐受性逐步调整至 100~150 mg 每日 1 次~到每日 2 次(推荐等级:1,证据等级:C)。