定义、现状与发病机制
免疫球蛋白 A 肾病（IgAN）是最常见的原发性肾小球肾炎，超过 30% 的 IgAN 患者最终发展成终末期肾病（ ESRD）[1]，也是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一，在我国及东亚国家尤为常见，给家庭和社会带来了沉重的疾病负担 [2]。
我国 IgAN 患者长期预后的队列研究显示，尿蛋白控制良好的患者（0.5～1 g/d）中，22% 的患者 10 年内发生肾衰竭；而尿蛋白持续超过 1 g/d 的患者，10 年肾脏生存率仅为 36% [3]。
节段性肾小球硬化、血小板与淋巴细胞比值、24 小时尿蛋白定量、全身免疫炎症指数是 IgAN 的独立危险因素 [4]。
IgAN 发病机制的「 四重打击 」学说是基于黏膜免疫反应失调引发的自身免疫反应 [5]。简单来说，即黏膜来源的 IgA1，尤其是糖基化缺陷的 IgA1，进入循环并形成以 IgA 为主的免疫复合物，这些大分子免疫复合物进而在肾小球系膜区沉积，引发补体旁路或凝集素途径激活及炎症反应，最终导致肾脏损伤，患者出现血尿、蛋白尿、肾功能下降等临床表现 [2]。故 IgA 肾病不是一种单一的疾病，而是一类具有相同组织学特征疾病的总称 [6]。
图 1 IgAN 发病机制的「 四重打击 」 假说
治疗策略
IgAN 患者的临床表现及预后存在种族和个体差异，导致了 IgA 肾病治疗策略的复杂性 [6]。总体而言，IgAN 的治疗以 RAS 阻滞剂等支持治疗为主，包括减少蛋白尿，控制血压，减缓 ESRD 进展；结合患者临床表现和肾脏病理改变，在权衡疗效和安全性的前提下，可个性化使用糖皮质激素或免疫抑制剂等以抑制肾脏局部炎症反应，如图 2 所示 [2、7]。
图 2 IgAN 的治疗策略
2021 年，全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议，对于经 3～6 个月最佳支持治疗后，尿蛋白仍持续 ≥1 g/d，且 eGFR>50 mL/min/1.73 m² 的患者，可考虑使用 6 个月的糖皮质激素治疗 [8]。
2024 年，KDIGO 发布的「IgA 肾病和 IgA 血管炎临床管理实践指南（公开审查草案）」[9] 中对糖皮质激素的使用指征、使用方案和注意事项等意见进行了修订，具体如下：
01 使用指征
在无法获得布地奈德靶向释放制剂的情况下，建议对有进行性肾功能丧失风险的 IgAN 患者，在进行全面的毒性风险评估后，采用短期的低剂量全身糖皮质激素疗法，并结合预防性抗感染治疗（2B）。
02 使用方法
低剂量全身糖皮质激素方案：甲泼尼龙（或等效药物）每天 0.4 mg/kg（最高 32 mg/d），持续 2 个月，然后每月减量 4 mg/d，总疗程为 6 ~ 9 个月。
甲泼尼龙转换为常用的糖皮质激素的比例是：1 mg 甲泼尼龙 = 1.3 mg 泼尼松或泼尼松龙。
其他治疗应包括：针对肺孢子菌及乙肝携带者的预防治疗，及根据当地指南采取保护胃肠道和骨骼的措施。
03 使用全身糖皮质激素治疗 IgAN 之前需要考虑的因素
糖皮质激素是有效的抗炎药物，但没有证据表明在本指南推荐的剂量下，它们能够减少病理性 IgA 或免疫复合物的形成。
与减少病理性 IgA 的疗法联合使用时，所需的糖皮质激素治疗剂量和持续时间尚不明确，但不应超过并且可能远低于 KDIGO 2024 狼疮性肾炎管理指南第 10.2.3.1.1 条中建议的狼疮性肾炎的糖皮质激素低剂量方案。
以下患者特征可能会增加糖皮质激素相关毒性的风险：eGFR <30 mL/min/1.73 m² ； 糖尿病和糖尿病前期；肥胖；潜伏感染（如病毒性肝炎、结核）；活动性消化性溃疡；未控制的精神疾病；骨质疏松；白内障。
目前尚无充分证据支持使用牛津分类 MEST-C 评分来决定何时开始使用糖皮质激素。
也没有数据支持隔日糖皮质激素方案的有效性或毒性降低。
糖皮质激素是否必须要用？
早些年 LV 等 [10] 进行的多中心、双盲、随机对照研究显示，尽管糖皮质激素可以减少 2/3 以上的肾衰竭事件，但是也明显增加患者的严重不良事件。
Rauen 等人的 STOP-IgAN 研究 [11] 揭示了糖皮质激素对于长期肾功能保护没有优势，但具有显著危害，被认为是一项阴性结果试验。
随后的 TESTING 研究[12] 同样显示了糖皮质激素显著的不良反应，尤其是致死和重症感染，均超过了早期观察到的减少蛋白尿和保护肾功能优势。
随着靶向病理性 IgA 产生和免疫复合物形成的治疗方法的出现，长期使用全身糖皮质激素疗法可能不再必要，治疗应集中于短期使用糖皮质激素，并尽快快速减量至停药 [9]。
小结
目前，IgA 肾病治疗策略正逐渐向多靶点的综合治疗策略转变，从传统糖皮质激素治疗时代走向基于发病机制的靶向治疗时代 [2]。
但鉴于糖皮质激素在高危 IgAN 人群中可能具有短期益处，且低成本和易获取性，意味着在资源有限的地区，全身糖皮质激素疗法可能作为一种替代方案而继续广泛使用，临床必须仔细考虑其不良反应，用药前需进行充分的感染筛查、接种疫苗及限制激素的剂量和疗程，以确保疗效和安全性 [9, 13]。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献（上下滑动查看）
