抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组以血清中能检测到 ANCA 为最突出特点的系统性小血管炎，其经典临床表型为肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。
一、AAV 如何诊断？
AAV 的诊断不仅依赖于临床表现，影像和实验室检查同样具有非常重要的意义。
90% 的小血管炎或坏死性新月体肾炎（NCGN）患者 ANCA 阳性，主要为 ANCA-髓过氧化物酶（MPO）或蛋白酶 3（PR3），因此 ANCA 是诊断 AAV 的重要依据。
但血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变，才是确诊 AAV 的金标准。ANCA 阳性 ≠ 血管炎，同样 ANCA 阴性也不能完全排除血管炎。
此外，在 AAV 中，肾脏活检对于初次诊断和复发诊断都很重要。但需要注意，在临床表现与小血管炎相一致的情况下，MPO-或 PR3-ANCA 血清学阳性，等待肾脏活检或活检报告不应延迟开始免疫抑制治疗，特别是在患者病情迅速恶化的情况下。
二、初始治疗
指南建议糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺作为新发 AAV 的初始治疗方案。
对于肾小球滤过率 (GFR) 明显降低或快速下降（血清肌酐 [SCr] > 354 mmol/L）的患者，支持使用利妥昔单抗和糖皮质激素的数据有限，可以考虑使用环磷酰胺和糖皮质激素，以及利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗。
表 1 在选择利妥昔单抗或环磷酰胺进行诱导治疗时，需要考虑的因素
表 2 在使用环磷酰胺时，应考虑以下因素选择给药途径
AAV 的泼尼松龙减量治疗方案的要点：
（1）口服糖皮质激素的快速减量优于缓慢减量；
（2）第一周口服泼尼松龙的剂量为 1 mg/kg/d，然后按计划减量；
（3）环磷酰胺诱导后，口服泼尼松应在 6 个月内减量至 5 mg/d；
（4）利妥昔单抗诱导后，可在 6 个月内停用泼尼松；
（5）对于病情较重的患者，静脉注射甲基泼尼松被广泛用于初始治疗，总剂量为 1～3 g。需要注意的是，这种方法没有循证依据，可能会导致糖皮质激素毒性。
指南还提到了一种口服选择性补体 5a 受体（C5aR）抑制剂——阿伐可泮（Avacopan），可作为一种辅助药物，联合标准疗法进行治疗。阿伐可泮可作为糖皮质激素的替代品，在糖皮质激素毒性风险较高的患者可能从阿伐可泮中获益最多。
表 3 初始治疗的常用方案及药物剂量
血浆置换是一种用于是清除大分子物质的血液净化疗法。指南建议对 SCr＞300 mmol/L 的患者、需要透析或 SCr 快速升高的患者、低氧血症的弥漫性肺泡出血患者进行血浆置换。在 ANCA 相关性血管炎和抗 GBM 重叠综合征患者中增加血浆置换治疗。
三、维持治疗
指南建议在诱导缓解后，使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤和低剂量糖皮质激素维持免疫治疗；利妥昔单抗诱导后，大多数患者应给予维持免疫抑制治疗。
此外指南指出，缓解治疗的最佳持续时间为诱导缓解后 18 个月至 4 年。在考虑停止维持治疗时，应评估复发的风险，重点关注以下会升高 AAV 复发风险的因素：
表 4 升高 AAV复发的因素总结
对于硫唑嘌呤不耐受的患者，可考虑霉酚酸酯（MMF）或甲氨蝶呤作为维持治疗的替代品。需注意，甲氨蝶呤不应用于 GFR< 60 mL/min/1.73 m² 的患者。
表 5 维持缓解治疗药物选择
四、复发治疗
对于复发的患者应重新诱导，最好使用利妥昔单抗诱导治疗。
在决定是否再次使用环磷酰胺时，应考虑已经给予的环磷酰胺的累积剂量，累积剂量超过 36 克与恶性肿瘤的发生有关。
在 RAVE 试验的一项特别分析中，与环磷酰胺相比，使用利妥昔单抗治疗的复发患者的缓解率更高，特别是对 PR3-AAV 患者。
五、特殊情况
1、难治性 NCGN 患者
难治性疾病可增加糖皮质激素 (静脉或口服) ，如果以前使用过环磷酰胺诱导，则可添加利妥昔单抗，此外还可以考虑血浆置换。
难治性疾病的原因包括药物不耐受、不依从、伴随疾病使治疗复杂化、血管炎的次要驱动因素（如恶性肿瘤、药物或感染）以及真正的治疗失败；
肾衰竭的进展可能反映慢性损伤，并不一定意味着疾病活跃；可以考虑进行肾活检以评估正在进行的肾脏疾病活动；
几项小型系列研究表明，利妥昔单抗在难治性 ANCA 相关性血管炎中发挥作用。
2、弥漫性肺泡出血伴低氧血症的患者
在弥漫性肺泡出血伴低氧血症的情况下，除糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗外，还可考虑血浆置换。
（1）在没有低氧血症的情况下，弥漫性肺泡出血的预后良好，并且随着肺外疾病的控制而有反应；
（2）伴有低氧血症的肺泡出血具有较高的早期死亡风险，除使用环磷酰胺或利妥昔单抗的糖皮质激素外，还应考虑进行血浆置换；
（3）重症监护病房的患者（例如接受辅助通气的患者）感染和死亡的风险特别高。应避免白细胞减少症，尽量减少使用糖皮质激素。在这种情况下，可以考虑血浆置换和高剂量静脉注射免疫球蛋白。
3、需要移植的患者
延迟移植至患者临床完全缓解 ≥ 6 个月。ANCA 的持续阳性不应延迟移植。
六、预后
1、生存率
AAV 患者生存率相关的重要因素包括：年龄、肾功能以及诊断时的肾脏受累情况。如果不进行免疫抑制治疗，AAV 的预后较差；免疫抑制治疗对于改善活动性全身性 AAV 患者的生存率至关重要，对于老年人来说，免疫抑制治疗与生存率有关。
2、肾脏预后
肾脏组织学可预测长期肾衰竭风险：
（1）局灶性肾小球中 >50% 的正常肾小球与良好预后相关；
（2）>50% 的硬化性肾小球与不良预后相关；
（3）>50% 细胞性新月体与不良肾脏预后相关。
3、复发
ANCA 持续呈阳性、ANCA 水平升高或 ANCA 由阴性变为阳性可能预示未来疾病复发，在做出治疗决定时应予以考虑。
（1）PR3- 和 MPO-AAV 抗体是复发的特征；
（2）PR3-ANCA 阳性的患者比 MPO-ANCA 阳性的患者有更多的复发；
（3）诱导治疗后 ANCA 阴性的患者复发风险较低；
（4）ANCA 升高和 ANCA 的持续阳性可以预测未来疾病的复发；
（5）ANCA 从阴性转变为阳性与复发率高相关，应考虑更频繁的临床评估。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审核 | 魏佳莉教授
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
