贫血是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症之一。研究数据显示,高达 53.8% 接受肾脏替代治疗(KRT)的患者 Hb<100 g/L,其中,肾移植受者、腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者的中位血红蛋白分别为 107、106 和 94 g/L。铁剂、红细胞生成刺激剂(ESAs)和低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)是改善 CKD 患者贫血的重要药物。
近日,英国肾脏病学会(RA)慢性肾病贫血实践指南 2024 版重磅更新,这是该指南自 2017 年来的首次重大更新。在前一版的基础上,提出了更加符合现行临床规范的建议,细化了关于铁剂的推荐,新增了 HIP-PHI 药物的适用建议,并明确了对特殊人群治疗的指导意见。现在,肾内时间就帮大家简单梳理一下此次指南的更新要点,并对指南的重点内容进行复习。
CKD 贫血的评估
筛查方面没有重大更新。
为了确保 CKD 贫血的正确诊断和管理,指南建议对所有血红蛋白低于 110 g/L(2 岁以下儿童低于 105 g/L),或出现贫血相关症状者,无论其肾脏疾病程度如何或是否需要肾脏替代治疗,均进行筛查,积极查找病因。
出现以下情况时,应将 CKD 考虑为贫血的病因:
肾小球滤过率(GFR)<60 mL/min/1.73m²;
GFR<30 mL/min/1.73m²(糖尿病患者<45 mL/min/1.73m²),且排除失血、叶酸或维生素 B12 缺乏引起贫血的其他疾病。
除 Hb 外,还需要检查全血细胞计数(FBC),包括:① 红细胞计数:平均红细胞血红蛋白含量(MCH),平均红细胞体积(MCV),平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC);② 白细胞计数及分类计数;③ 血小板计数;④ 评估骨髓反应性的绝对网织红细胞计数(如有)。
铁剂的应用
对贫血的管理目标进一步细化,新增了部分特殊人群补充铁剂的推荐。
铁剂的使用推荐:
为保证铁充足,应在铁蛋白 <500 mcg/L 和/或转铁蛋白饱和度(TSAT)<30% 时考虑补铁。出现以下情况时,无论是否接受 ESA 或 HIF-PHl 治疗都建议补充铁剂,以维持 Hb 在目标范围:
非透析依赖性 CKD(NDD-CKD)或 PD 患者:① 低色素性红细胞百分比(HRC%)<6%;② 网织红细胞平均血红蛋白量(CHr)或网织红细胞血红蛋白当量(RET-He)>31 pg(2017 指南中该指标为 CHr>29 pg)③ 铁蛋白 >100 mcg/L 及 TSAT >20%。
HD 患者:铁蛋白>200 mcg/L。
接受透析的 CKD 儿童以及未接受 ESA 或 HIF-PHI 治疗的 CKD 儿童:铁蛋白 >100 mcg/L。
在绝对性缺铁(NDD-CKD 患者铁蛋白 <100 mcg/L,DD-CKD 的铁素 <200 mcg/L)或功能性缺铁(TSAT<20%)的情况下,应在开始 ESA 或 HIF-PHl 治疗前或治疗时补充铁剂。
不同人群补充铁剂时的剂量和注意事项不同,指南也给出了相关建议:
未进行 HD 的患者,补充铁剂时患者的血清铁蛋白不应超过 600 mcg/L,血清当铁蛋白 >500 mcg/L 时应加强监测,血清蛋白 >800 mcg/L 时应警惕铁毒性。
进行 HD 的患者,建议主动静脉补充高剂量铁剂,首月予以 600 mg,之后每月予以 400 mg(或同等剂量),直到铁蛋白 >700 mcg/L 或 TSAT>40%。
预计 HD 时间超过 12 月的患者,采用个体化方案,积极静脉补充铁剂。
无贫血和心力衰竭的缺铁 CKD 患者静脉补充铁剂,以改善健康状况、身体功能,减少心力衰竭的发生,亦可尝试口服或静脉补铁以改善不宁腿等症状。
活动性感染患者应避免进行静脉补铁。
丙型肝炎病毒感染、血色素沉着症患者应避免进行铁治疗。
慢性肝病及任何血色素沉着症杂合基因(c282Y(c.845 G>A)、H63D(c.187C>G)和 S65C(c.193A>T)者,服用铁剂时应慎重。
监测对铁剂的反应
对于静脉注射铁剂的患者,建议每 1~3 个月监测一次,以防铁毒性(定义为血清铁蛋白 >800 mcg/L 或 TSAT>40%)。
HIF-PHI 药物的应用
HIP-PHI 药物是一类治疗肾性贫血的新型小分子口服药物,可促进生理范围内促红细胞生成素(EPO)生成,同时下调铁调素水平,增加机体对铁的吸收、转运和利用,减少铁剂用量。
指南新增了对此类药物使用方法的推荐:
对于患有症状性贫血(Hb<105 g/L)的 CKD 患者(eGFR<60 mL/min/1.73 m²),如果在治疗开始时未接受透析,且可能在生活质量、身体机能方面受益并避免输血者,应在补铁后考虑使用 HIF-PHl 药物治疗,尤其是准备移植的患者。
对于不能耐受 ESA 的患者,在补铁后应考虑使用 HIF-PHI 药物进行治疗。
除非有明确的禁忌症,如急进性高血压或血栓形成,否则应在疾病急性期、外科手术或任何其他住院原因期间,对 HlF-PHI 依赖者应继续使用 HlF-PHl 治疗。
HlF-PHI 治疗贫血 Hb 目标范围:
成人和年轻人:100~120 g/L;
2 岁以下儿童:目前暂无可用数据
当 Hb<105 或 >115 g/L 时,应考虑调整 HlF-PHI 剂量。
以下情况应谨慎或避免使用 HlF-PHl:
活动性恶性肿瘤患者
常染色体显性多囊肾患者
有癫痫发作史
未控制的高血压患者
视网膜病变
有血栓事件病史(禁忌症)
已知有心血管疾病或血栓事件的患者
监测对 HIF-PHI 的反应
建议每 2 周监测一次 Hb 水平,直到 Hb 稳定在目标范围(100~120 g/L),此后每 4 周 1 次,或根据实际情况调整。
特殊人群的贫血管理
本次指南更新特别新增了对于恶性肿瘤、血液病患者,以及妊娠期患者的贫血管理建议。
当血红蛋白<100 g/L 时,建议治疗 CKD 合并恶性肿瘤患者的症状性贫血。
CKD 合并骨髓增生异常综合征(MD)、骨髓瘤、其他血液病的患者,应考虑使用 ESA 治疗,不推荐 HIF-PHI。
如果认为益处大于潜在风险,建议根据药品说明书指导,对患有 CKD 的孕妇和产后妇女从妊娠中期开始进行静脉铁剂治疗。
建议在妊娠期间继续使用 ESA 治疗,除非存在重大禁忌症(如高血压或血栓形成风险)。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献
UK Kidney Associa.on Clinical Prac.ce Guidelines for Anaemia of Chronic Kidney Disease.
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