动静脉内瘘使用,一定要掌握的 12 个知识点!

健康   健康   2024-12-20 20:01   浙江  


中国血液透析用血管通路专家共识 (第 2 版)中指出良好动静脉内瘘的指征:


1. 物理检查:吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺,粗细均匀,有足够可供穿刺的区域,瘘体血管壁弹性良好,可触及震颤,无搏动增强或减弱、消失。


2. 测定自然血流量>500 mL/min,穿刺段静脉内径 5 mm,距皮深度小于 6 mm。


想要详细了解关于动静脉造瘘的知识,可以点击我查看原文哦!


但在内瘘使用过程中会遇到各种各样的问题,那如何处置呢?接着看下去吧!


1

内瘘感染



典型炎症表现

内瘘局部或沿静脉走形的红、肿、热、痛。吻合口部位的感染,有破裂出血可能,严重局部感染会发生脓肿,可能因感染失控引起静脉炎及全身性败血症。


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内瘘感染常见原因

① 未做好穿刺点保护,不注意手臂皮肤清洁,病人凝血功能差,回家后穿刺点渗血,创可贴脱落造成污染,穿刺点潮湿或出汗等。

② 患者抵抗力差、营养不良、贫血、高磷,皮肤干燥、瘙痒,频繁抓挠,造成穿刺部位皮肤破溃、感染。

③ 穿刺部位皮肤有感染灶、局部水肿、营养不良,临近感染灶扩散等。

④ 医源性因素:无菌操作不规范、穿刺点处针头外露、无菌切口非手术室环境下暴露细菌滋生。



内瘘感染常见处置

① 建议保持内瘘侧肢体清洁、干净,透析日在家洗净;

② 莫匹罗星软膏外用,口服或者静脉使用抗生素治疗;

③ 必要时手术。



2

动脉血肿


彩超下可以清晰看到血肿范围,其内可以彩色血流信号,血肿内部血流瘀滞,局部出现血栓形成,随时间延长,如血肿周围 「 包膜 」 硬度高,可能会导致瘤体血流信号停止,即便如此,其血肿触之张力仍然很高。


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动脉血肿临床特点

血肿形成更快,松解止血带更要谨慎,可能需要 3~4 h 或更长时间,血肿张力高,触之如同摸篮球或足球,疼痛程度严重,个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征,严重时可能危及生命,此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿,往往需要急症手术干预。



彩超下评估动脉血肿特点

血肿非常明显,彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系,如血肿内明显搏动性血流,彩超下清晰可见,往往需急症限期开放手术。术前常规冷敷或使用 50% 硫酸镁湿敷,此类血肿出血量大,部分患者可能出现失血性休克。



3

静脉血肿


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静脉血肿临床特点

血肿张力不高,触之比较柔软,疼痛程度与动脉血肿相比较小,但患者对疼痛耐受度不同而由差异。



彩超下评估静脉血肿特点

较明显的血肿,彩超下可见到血肿与静脉血管的关系。



静脉血肿处理

如血肿内无搏动性血流,大多不需要手术干预,可在 72 h 内冷敷或使用 50% 硫酸镁湿敷促进血肿吸收或消散。


静脉血肿往往不会有非常明显的搏动性血流,如有少许血流,可酌情给予适当加压,待其止血,再复查超声,同时建议复查血常规、生化指标、凝血功能等。


说明:静脉血肿也有可能引起严重肿胀的情况,严重的静脉血肿,仍需要考虑手术治疗。



4

内瘘穿刺点渗血


这部分内容公众号有单独出过文章,点击下方蓝色字即可查看原文。


分享:内瘘渗血或血肿的应急处置



5

内瘘规范换药


① 消毒 3 遍,每次逐渐缩小;

② 消毒范围距离切口边缘 3~5 cm;

③ 敷料边缘至少距离切口 3~5 cm 以上;

④ 敷料要求至少 3 层以上!


来看一个错误示范:切口 3 cm,敷贴 3*5 cm,敷料部分长度 3 cm。


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提醒:即便是患者切口使用碘伏消毒后,尚未干燥,强烈不建议晾干,因血透室属于 III 类环境,非 I、II 类环境,容易发生感染。



6

瘤样扩张



瘤样扩张原因

  • 扩张血管前方存在狭窄

  • 瘘口高流量



处置方法:

  • 球囊扩张解除狭窄部分

  • 开放手术处置


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7

球囊扩张术


血管狭窄是血管通路最常见并发症,血管重塑和内膜增生是其重要的发病机制,血管通路的介入治疗在血管通路相关并发症的应用越来越广泛。


经皮血管腔内血管成形术是治疗静脉或动脉狭窄性病变的技术,是维持或挽救动静脉通路的有效方法。


影像学检查证实动静脉内瘘存在需要干预的狭窄,并伴有血流量不足,难以满足血液透析治疗需求的患者。


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中心静脉导管

常见的并发症主要是感染和血栓,如果留置时间比较长,还可导致中心静脉狭窄。



自体动静脉内瘘

可见到的并发症有内瘘狭窄、血栓、手和肢端缺血,如果瘘口过大,还可能产生心衰的情况,包括常见的文丘里现象。



人造血管动静脉内瘘

并发症和自体内瘘是差不多的,可能会出现血栓、狭窄、假性动脉瘤以及血清肿等情况。



8

肿胀手综合征



肿胀手综合征临床表现

  • 双上肢不对称,内瘘侧肢体肿胀

  • 透析静脉压升高,回血阻力增大

  • 透析后止血时间延长

  • 内瘘血栓形成

  • 内瘘失功


针对中心静脉狭窄或局部分枝可能引起的肿胀情况:给予 DSA 下球囊扩张术或手术干预。


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9

内瘘闭塞

常见原因及处置



狭窄

瓣膜狭窄、流入道狭窄、流出道狭窄,对于存在狭窄的患者,警惕透析过程中可正常使用,下机后内瘘闭塞可能性。



低血压

降压药物过量?超滤过大?



局部压迫或持重物

个别患者存在持重物过久或睡眠中压迫现象。


划重点:强调早期发现,早期处置,可采用手法揉栓(需专业人士),但需注意再通后,再闭塞可能,需续接尿激酶溶栓治疗,发现不及时的内瘘闭塞,无法手法揉栓,需要考虑手术重建(可点击查看相关文章)


下图是不应该出现的情况,上机前未充分评估内瘘功能,上机后无法引血才发现内瘘闭塞。


图片来源:作者提供



10

内瘘侧肢体疼痛



疼痛时间

① 非透析日;② 透析中;③透析后疼痛。



内瘘疼痛常见情况

① 穿刺点至头静脉弓持续胀痛,拔针后缓解,相关因素:头静脉弓狭窄、血管扩张、静脉高压、血管钙化、周围神经等;

② 窃血综合征,常见于糖尿病病史长、动脉硬化重的患者,常表现为手部活动时疼痛或静息痛、发凉、麻木,透析过程中加重,甚至会发横经久不愈的溃疡。

③ 针尖处疼痛,常见原因:局部血管狭窄(针尖贴到血管壁上时导致血液循环不畅,此外透析过程中也会由于手体位的改变使针头触碰血管壁造成疼痛)、血管痉挛、血栓形成、局部钙化、缺血性疼痛、穿刺因素。



需要引起高度重视的疼痛

带有血肿等疼痛,切忌松止血带。



肌筋膜综合征

常有激痛点,需排除大神经损伤。



11

提倡绳梯穿刺,血管较深的病人

请通路医生画出穿刺路线图


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12

天冷了,内瘘保护小细节


新建内瘘启用后是最经不起折腾的,拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂。


穿刺成功却拔针失败,不及格!


穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者采取合适约束,造成透析过程中患者不自主抬动穿刺侧肢体,造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿。


患者下机后,习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏实力,造成内瘘血管张力过度破裂血肿。


患者在日常生活中使用内瘘侧肢体提重物(多少公斤算重物?你觉得没问题的都算,包括三五斤水果),提重物也容易造成血管损伤。


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特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考



策划 | didi

投稿 | huangwendi@dxy.cn

配图 | 作者提供


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