有了这款 IgA 肾病优化治疗药物，患者告别了糖皮质激素 ！| 病例解析

患者女性，43 岁，因发现蛋白尿 1 周，头晕 3 天，加重 1 小时就诊。1 周前体检尿常规显示尿蛋白+++，但未接受治疗。3 天前出现头晕，伴视物模糊、恶心。此次因活动时再次出现头晕加重，伴晕厥，自测血压 200/120 mmHg，经休息后血压未下降，来我院就诊。发病以来无尿频、尿急、尿痛。

4 年前因「右侧原发性面肌痉挛」行「面神经微血管减压术」。有 3 年高血压病史，但未规律口服降压药物。

BP 210/116 mmHg。

超重体型，身高 165 cm，体重 67 kg，BMI 24.6 kg/㎡。

眼睑水肿，双下肢水肿。

表 1 患者实验室检查结果

表 2 肾活检病理检查结果

1. IgA 肾病

2. 肾炎综合征

3. 高血压病 3 级，极高危

lgA 肾病合并高血压患者需要接受积极的支持治疗，患者尿蛋白水平高达 545.6 g/24 h，前三天给予硝酸甘油注射液泵入降压治疗，并给予盐酸贝那普利片 10 mg qd、海昆肾喜胶囊 0.44 g tid 和百令胶囊 3 粒 tid，3 月后加入硫酸羟氯喹片 0.2 g bid 和达格列净 10 mg qd。相关指标变化如表 3 所示。

表 3 患者检查指标变化

目前 IgA 肾病蛋白尿治疗的理想水平是 < 0.3 g，> 0.5 g 就需要及时干预^[4,5]。IgA 肾病治疗的主要方式是优化的支持性治疗，即采取措施降低血压和减少蛋白尿等。

KDIGO 指南（2021 版）建议，当 IgA 肾病患者尿蛋白 > 0.5 g 时，可使用 RASi（如普利类降压药）降低尿蛋白^[5]。但是该患者使用 RASi 后，即使联合辅助降蛋白尿药物海坤肾喜胶囊和白令胶囊，蛋白尿并没有显著降低，甚至后期又升高。有研究表明，SGLT2i 联合 RASi 可显著减少 CKD 患者的心血管相关死亡和因心力衰竭导致的住院事件，显著降低 24 小时尿蛋白和肌酐水平上升风险，延迟进展至 ESRD 的时间^[6]。

本例患者高血压控制不佳且尿蛋白水平高，在 RASi 控制蛋白尿不佳的情况下，加上 SGLT2i，选择 RASi 联合 SGLT2i 达格列净的治疗方案，最终患者血压和蛋白尿均得到了明显改善。

患者男性，32 岁，1 月前无明显诱因下反复出现乏力、偶有胸闷，现为明确病因来我科就诊。患者 4 年来体检多次发现尿蛋白++，稍感腰部疼痛不适，未予重视。2022 年 12 月体检发现血肌酐 108 μmol/L，至我院门诊就诊，服用金水宝，但肌酐无明显好转。患者有高血压病史，目前服用沙库巴曲缬沙坦，血压控制尚可。

BP 129/77 mmHg。

颜面眼睑无水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

表 4 患者实验室检查结果

表 5 肾活检病理检查结果

1. IgA 肾病

2. 慢性肾脏病 2 期

3. 高血压

4. 高脂血症

针对患者的肾脏功能损害、高血压和高脂血症，给予降压药物沙库巴曲缬沙坦 （100 mg 早晚各 1 粒）、金水宝、雷贝拉唑（10 mg 早 1 粒）、甲泼尼龙（4 mg 8 粒）、阿托伐他汀钙（20 mg 晚 1 粒）和骨化三醇（0.25 μg 晚 2 粒）治疗。

上述药物治疗 3 月后，降低甲泼尼龙用药剂量（4 mg 4 粒），添加苯磺酸氨氯地平片（5 mg 早 1 粒）联合达格列净（10 mg 早 1 粒），继续治疗 6 个月后，患者 24 小时尿蛋白逐步降低至理想水平，调整治疗方案，停用甲泼尼龙、阿托伐他汀、雷贝拉唑和骨化三醇，添加阿罗洛尔（10 mg 早 1 粒）。

在随访的 14 个月中，患者肾功能水平稳定，应用达格列净后，24 小时尿蛋白逐步降低至理想水平，血肌酐水平无明显变化，具体数值变化见图 1 和图 2。

图 2 血肌酐水平变化

对于 IgA 肾病患者，降低尿蛋白水平对改善预后至关重要。免疫抑制剂糖皮质激素虽然对减少蛋白尿和延缓肾功能恶化有一定作用，但药物的不良反应较大，且有研究证明，糖皮质激素降低 24 小时平均尿蛋白排泄量的优势随时间的增长会变得不再明显^[4]。

本例患者在服用糖皮质激素药物一段时间后，开始在 RASi 基础上联合 SGLT2i 达格列净治疗，其 24 小时尿蛋白水平进一步下降，且在停用糖皮质激素后，可继续保持理想的尿蛋白水平。

阎丰 教授

主任医师

无锡市第二人民医院肾内科主任

• 主要从事肾内科临床工作，擅长 IgA 肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、系统性血管炎、肾病综合征、急慢性肾衰竭的诊治，各种血液净化治疗方法，血透、腹透相关的各种手术。

• 发表 SCI 论文、中华级和核心期刊论文等 20 余篇。

• 目前任职：江苏省医学会内科学分会委员、江苏省医师协会肾脏内科医师分会委员、无锡市医学会肾脏病学分会副主任委员、无锡市肾病学专业和血液净化专业质量控制中心成员。

• 获「第六届无锡市百名医德之星」称号。

我国是 IgA 肾病的高发地区，其特征是糖基化异常的 IgA1 免疫复合物在肾小球系膜沉积并因此引起一系列炎性反应导致肾脏损伤^[7]。该病临床表现和病程呈异质性, 尽管在对其病理生理学的理解方面取得了实质性进展，并出现了新的靶向治疗策略，但 IgA 肾病仍然是一种进行性疾病，可进展至肾衰竭^[8]。蛋白尿是进展为肾衰竭的最重要且被广泛认可的风险因素，应尽可能控制尿蛋白水平，如尿蛋白 < 0.3 g/d 则预示患者获得完全缓解，进而改善预后^[4,8]。

目前 IgA 肾病的治疗方式主要包括优化支持治疗（如 RAASi、SGLT2i） 、免疫治疗（如糖皮质激素）和中成药等^[4]。其中优化支持治疗是 lgA 肾病管理的重点^[4]。

KDIGO lgA 肾病和 IgA 血管炎临床管理实践指南（公开审查草案）（2024 版）和《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》（2024 版）均将 SGLT2i 列为 IgA 肾病支持性治疗的基础用药，可单独或联合使用 RASi 来改善患者尿蛋白水平，延缓肾功能恶化^[4,9]。

✔ KDIGO lgA 肾病和 IgA 血管炎临床管理实践指南（公开审查草案）（2024 版）^[9]：

图 3 KDIGO 指南（2024 版）推荐的 lgA 肾病治疗路径

✔《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》（2024 版）^[4] ：

a：目前国际上有多种版本的 IgA 肾病病理分级的标准：MEST-C 评分、Haas 分型和 Lee 氏分级，任意选择一种即可

b：诊断时根据临床及病理资料对患者进行危险分层，可采用国际 IgA 肾病预测工具，让患者知情并参与共同决策

c：免疫抑制治疗包括糖皮质激素、环磷酰胺、羟氯喹、吗替麦考酚酯和雷公藤制剂等，eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 的患者需要谨慎或避免应用免疫抑制治疗

图 4 中国专家共识（2024 版）推荐的 IgA 肾病治疗路径

2024 ASN 大会上公布的一项研究表明，在优化 RAASi 治疗的基础上，加用 SGLT2i 达格列净，在 6 个月内显著减少了 IgA 肾病患者的蛋白尿，且没有不良事件的证据^[10]。

对于 IgA 肾病患者，从临床实践到最新版国内外权威指南，再到前沿临床研究，无不提示在优化 RASi 治疗的基础上联合应用 SGLT2i，可降低尿蛋白，延缓疾病进展。未来，期待在更大规模的临床试验中进一步验证该发现，以造福更多的 IgA 肾病患者。

肖爱华 教授

主任医师

郑州颐和医院 肾病风湿免疫科

• 原郑州大学附属洛阳中心医院肾病风湿免疫科及血液净化中心主任

• 河南省肾病学会风湿免疫学会委员，郑州市风湿病学会委员等

• 从事肾病、风湿免疫及血液净化临床医疗、教学工作近 30 年，在本专业领域有较深造诣

张秋花 教授

副主任医师

江南大学附属中心医院 肾内科

• 肾脏内科科室副主任，对肾脏内科的危重症和疑难杂志的诊治有丰富的经验

• 从事肾脏内科基础研究及临床工作十余年，研究方向为膜性肾病、急性肾损伤和腹膜透析