当你提出希望观察自己的甲状腺癌
很多外科医生不直接否定观察策略
毕竟甲癌观察的策略已经写入了所有指南
他们可能会告诉你病灶的位置不适合观察
但究竟怎样才算不好的位置
是否有具体的标准呢？
位置解读
在超声横切面图像上
可以清楚地看到甲状腺的前后被膜和气管
甲状腺癌的位置可以被划分为以下四种情况：
不贴着被膜，贴着前被膜，贴着气管，贴着后被膜
日本隈病院是最早开展乳头状癌观察的医院
我们借用他们提供的超声图片（结节1-6）
和大家一起分析这些位置
Endocrine Journal, 2024, 71, 7-21.
1
位置不贴着被膜
箭头所指的是结节1
它与前后被膜及气管之间都有距离
不贴着被膜的甲状腺癌是最理想的观察位置
这种情况即便选择手术
病理上原发肿瘤的分期肯定是T1
不会出现明显的腺外侵犯
当你去问诊时
有的外科医生可能会告诉你
你的病灶靠近哪个被膜，不适合观察
听到“靠近就不能观察”大可不必担心
他肯定对所有患者都会这么说
要知道，甲状腺是一个很小的器官
前后左右的距离仅略超过1厘米
即使是微小癌靠近某个被膜也是很常见的情况
但只要与被膜间存在距离
哪怕不到1毫米
这个位置都是非常安全的
2
位置贴着前被膜
结节2紧贴前被膜
将前被膜向前推并造成其连续性中断
如果选择手术切除
病理上大概率会出现被膜或者微小腺外侵犯
但观察这种位置的甲癌并没有任何风险
现在甲癌的病理标准已经更新
不再关注显微镜下的腺外侵犯
只有明显的腺外侵犯才会影响原发肿瘤的分期
虽然超声上显示被膜侵犯
绝大多数情况下原发肿瘤的分期仍为T1
并不会出现明显的腺外侵犯
即便在少数情况下出现了明显的腺外侵犯
其侵犯的也是颈前的肌肉组织
对预后的影响非常轻微
同时，被侵犯的肌肉组织很容易被切除
并且不会损伤患者的任何功能
因此，如果超声报告提示微小癌贴着前被膜
这实际上是一个安全的位置
3
位置贴着气管
甲状腺癌有时会贴着气管
但贴着气管并不意味着有侵犯气管的风险
例如结节3虽然贴着气管
但它和气管的夹角小于90度
这种情况不存在实质侵犯气管的风险
属于符合观察标准的位置
但如果甲癌和气管的关系更密切
例如结节5整体压在气管上
并且与气管的夹角超过90度
这种情况就存在侵犯气管的风险
不适合长期观察
并且最好使用增强CT评估结节与气管的关系
是否侵犯气管也与肿瘤大小有关
日本隈病院统分析了1143位微小乳头状癌患者的数据
在7毫米以下的微小癌中
没有出现实质侵犯气管的案例
在7-10毫米的微小癌中
实质侵犯气管的概率是1.3%
World Journal of Surgery, 2016, 40, 523-528.
4
位置贴着后被膜
喉返神经位于后被膜后方
甲状腺癌如果贴着后被膜并非不能观察
但需要评估其是否可能侵犯喉返神经
例如结节4虽然贴着后被膜
但和箭头所指的喉返神经之间有正常的甲状腺组织
这种情况就没有侵犯喉返神经的风险
结节6同样贴着后被膜
但与喉返神经之间没有正常的甲状腺组织
这时就因为存在侵犯喉返神经的风险不适合观察
另外需要注意的是
左侧喉返神经在图像上的位置相对固定
而右侧喉返神经的位置可能有变化
评估起来需要谨慎一些
是否侵犯喉返神经也与肿瘤大小有关
隈病院分析了1143位患者的数据
发现无论位置如何
7毫米以下的乳头状癌都没有实质侵犯喉返神经
纪念斯隆凯特琳癌症中心也得出了类似结论
他们没有发现9毫米以下的乳头状癌实质侵犯喉返神经的案例
Thyroid, 2022, 32, 164-169.
当你发现一枚3-4毫米的微小癌
如果外科医生告诉你它靠近喉返神经不适合观察
那通常只是找借口进行手术
甲癌是从甲状腺内长出来的
3-4毫米的肿瘤能将腺外的神经包裹得无法分开
这在空间上也是无法实现的
笔记总结
甲状腺癌观察需要考虑位置
但并不是只有最理想的位置才适合观察
绝大多数微小癌的位置都符合观察条件
只有大约2-10%的情况明确不适合观察
这些不适合观察的乳头状癌
一定都在7毫米以上
要不贴着气管并且与气管的夹角超过90度
要不贴着后被膜并且与喉返神经之间没有距离
