如果甲状腺癌不符合观察标准
需要手术治疗
切多少是大家关注的问题
你问不同的外科医生
很多时候给出的答案也不一致
甲状腺切多少应该依据什么？
甲状腺的手术方式
甲状腺手术总体有三种方式
第一种是峡部切除
即切除甲状腺中间部分
峡部切除主要用于小且位于峡部肿瘤
应用范围相对有限
后两种方式是半切和全切
也就是切除单侧和双侧甲状腺
几乎所有的甲状腺癌
都是采用半切或者全切的方式
具体选择半切还是全切
主要取决于手术风险和患者的复发风险
非乳头状癌的手术方式
病理类型 | 手术方式 |
滤泡状癌 | 术前难以确诊 |
嗜酸细胞癌 | 术前难以确诊 |
髓样癌 | 全切 |
低分化癌 | 视具体情况而定 |
未分化癌 | 视具体情况而定 |
对于甲状腺癌来说
手术范围首先取决于病理类型
滤泡癌和嗜酸细胞癌
除非术前已经发现转移
否则它们在大病理出来前无法确认良恶
所以探讨手术方式意义不大
通过穿刺或是血清降钙素检查
可以在术前确诊髓样癌
无论是遗传性还是散发性髓样癌
都是推荐全切的手术方式
低分化和未分化癌非常少见
它们的攻击性很强
碘治疗几乎无效
术后跟踪肿瘤标志物的意义也不大
选择半切还是全切要依据实际的侵犯情况
具体病例具体讨论
乳头状癌的手术方式
最让人纠结的是乳头状癌的手术方式
乳头状癌选择半切还是全切
核心是以下两个问题
肿瘤位于单侧还是双侧？
术后复发风险可能是低危，中危还是高危？
1
推荐半切的情况
如果术前检查提示病灶位于一侧
并且根据检查结果预判
术后复发风险大概率属于低危
半切就是更合适的选择
比如上图的乳头状癌
病灶只有2厘米
超声没有提示可疑的淋巴结
也没有任何腺外侵犯的迹象
半切就是优先推荐的手术方式
术后病理可能会发现一些所谓的危险因素
微小腺外侵犯，隐匿淋巴结转移，亚型，脉管侵犯
复发风险评估甚至略高于低危
有部分中危的因素
这是非常常见的情况
不必焦虑，术后也不需要二刀全切
2
推荐全切的情况
如果术前检查明确病灶位于双侧
或者依据检查结果
预判术后复发风险至少属于中危
全切就是更合理的选择
类似上图的多灶乳头状癌
或是超声检测出可疑淋巴结的乳头状癌
或是超声提示腺外侵犯的乳头状癌
全切是优先推荐的手术方式
国内一些报道也指出
即便超声上出现了少量可疑淋巴结
半切和全切的复发率并无明显差别
半切或许是可行的
当然这是比较小规模的数据
目前大多指南针对这类情况还是推荐全切的
3
可半切可全切的情况
有时超声发现对侧甲状腺有不确定性质的小结节
无法明确是单侧癌还是双侧癌
或者超声发现中央区性质待定的淋巴结
无法明确是否有可见转移
如果出现上述情况
半切和全切都是可行的
可以根据自己的偏好来抉择
举个具体的例子
一侧甲状腺有个2厘米的乳头状癌
另一侧甲状腺有个4毫米性质待定的结节
太小了无法穿刺确定性质
选择全切当然是可行的
至少术后不会出现甲状腺内的复发
选择半切同样是可行的
即便将来发现对侧4毫米的结节是恶性的
也完全可以等结节长到1厘米后再干预
不会对预后造成任何影响
笔记总结
大多数甲状腺癌的手术
手术范围是有明确答案的
比如只适合半切或者只适合全切
也小部分甲状腺癌的手术
半切和全切都是可行的
