大家都对甲状腺癌诊疗方面的进展极为关注
美国甲状腺协会的指南在全球内备受瞩目
2015版的指南至今已被引用超过14939次
这个数字远超过了其余任何国家的相关指南
但该版指南已经有九年没有更新
近期，他们2024版指南的更新工作接近尾声
相关草稿已经上线
正在等待同行审议后的发表
结合指南主编Dr. Sosa的最新讲座
我们深入解析2024版最新指南的六大变化
这些变化预示了未来甲癌的诊疗方向
变化1：甲状腺结节和甲状腺癌分开管理
在2015版的指南中
甲状腺结节和甲状腺癌管理是同时出现的
而到了2024版的指南中
甲状腺结节将和甲状腺癌的管理被明确分开
分成两本不同的指南
很多人不清楚甲状腺结节和甲状腺癌管理之间的差别
如果你通过超声发现一个8毫米的可疑结节
尽管它可能是微小乳头状癌
但因为没有达到1厘米的穿刺标准
这时将被视为甲状腺结节进行管理
你无需去上级医院寻求专家意见
只需要在基层医院随访即可
在国内，很多患者还没搞明白自己的结节是怎么回事
就被利益相关的医生安排了穿刺
病情立刻从“甲状腺结节”升级为“甲状腺癌”
如果你有意识到这一点
在他们给你开穿刺单的时候
就应该主动核实自己的结节是否达到了穿刺标准
变化2：观察成为微小癌的主流管理方式
2015版指南推荐12 | 2024版指南推荐11 |
尽管可行主动监测，但手术是相对常见的选择 | 主动监测是合适的管理方式 |
2015版指南中虽然明确指出
1厘米以下的可疑结节通常不需要穿刺
但如果结节不幸被穿刺确诊为乳头状癌
指南认为虽然主动监测可行
但手术是相对常见的选择
而到了2024版指南中
就明确支持对微小癌进行主动监测
认为这是一种合适的管理方式
并占用很大篇幅介绍具体的监测手段
加强了对微小癌观察可行性和正确性的支持
使主动监测成为微小癌的主流管理方式
变化3：半切手术比例增加
肿瘤大小 | 2015版指南 推荐35 | 2024版指南 推荐15 |
<1厘米 | 半切 | 半切 |
1-2厘米 | 可半切，可全切 | 半切 |
2-4厘米 | 可半切，可全切 | 推荐半切 |
>4厘米 | 全切 | 全切 |
针对对侧甲状腺没有可疑结节
并且影像学未见明显转移的情况
两版指南对于1厘米以下和4厘米以上肿瘤的处理建议没有差别
1厘米以下的肿瘤原则上建议半切
4厘米以上的肿瘤原则上建议全切
然而，两版指南在处理1-4厘米的肿瘤时有所不同
2015版指南提供了半切或全切的灵活选择
2024版指南对手术半切的适应范围方面做了扩展
原则上建议1-2厘米的肿瘤选择半切
而对于2-4厘米的肿瘤
全切虽然可行，但半切被视为更优的处理方式
变化4：复发风险评估更具体
2015版指南 推荐48 | 2024版指南 推荐28 | |||
具体分类 | 低危 | <10% | 低危 | <10% |
中危 | 10-30% | 中低危 | 10-15% | |
中高危 | 15-30% | |||
高危 | >30% | 高危 | >30% | |
乳头状癌 | 同一标准 | 不同标准 | ||
滤泡状癌 | ||||
嗜酸细胞腺癌 | ||||
在2015版的指南中
甲状腺癌的复发风险分为低危、中危和高危
但中危是一个非常宽泛的概念
同属中危的患者病情差异巨大
而2024版指南进行了更新
中危被细分为中低危和中高危
复发风险的分类由三类扩展到四类
分化型甲癌包括三种主要类别
乳头状癌、滤泡状癌以及嗜酸细胞腺癌
尽管生物学行为存在明显差异
它们在2015版指南中使用的是相同的评估标准
2024版指南针对这一点进行了改进
为每种类型的分化型甲癌提供了不同的评估标准
变化5：术后毕业标准放宽
治疗方式 | 2015版指南 推荐49 | 2024版指南 推荐29 |
半切 | 无标准 | 影像结果无异常 |
全切 | 无标准 | Tg<2.5&TgAb阴性&影像结果无异常 |
全切&碘治疗 | Tg<0.2&TgAb阴性&影像结果无异常 | Tg<0.2&TgAb阴性&影像结果无异常 |
甲状腺癌患者治疗后的理想状态是完美响应（Excellent Response）
2015版指南的完美响应标准仅针对全切加碘治疗后的患者
2024版指南扩充了完美响应的范围
新增了对半切和全切术后未进行碘治疗患者的标准
从而扩大了符合完美响应的患者群体
对于接受半切手术的患者
只要影像学结果未见异常即视为完美响应
而对于那些接受全切但未进行碘治疗的患者
只要他们抑制性Tg数值小于2.5
且影像结果无异常
同样可以被视为完美响应
变化6：部分患者无需终身随访
治疗方式 | 颈部超声 | Tg&TgAb |
半切 | 完美响应 5-8年后可终止 | 术后仅需一次 |
全切 | 完美响应 5-8年后可终止 | 完美响应 10-15年后可终止 |
全切&碘治疗 | 完美响应 5-8年后可终止 | 完美响应 10-15年后可终止 |
上表仅针对低危患者，来源2024版指南推荐48
甲状腺癌进展缓慢是众所周知的
因此，以前所有指南都强调需要终身随访
但长期随访可能给患者带来不必要的心理负担
如超声检查结果的不确定性
Tg数值的微小波动
都可能引发患者不必要的焦虑
2024版指南首次提出了终止随访的概念
对于低危的甲癌患者
如果术后已经连续5-8年处于完美响应状态
即可不再进行颈部超声检查
若术后已经连续10-15年处于完美响应状态
可以停止监测Tg&TgAb
这意味着很多低危的甲癌患者
在手术10-15年后可进入完全缓解（Complete Remission）的状态
虽然完全缓解并不意味着复发概率完全为0
但这些患者的复发风险非常低
继续进行影像学和Tg&TgAb检测的收益有限
指南建议他们只需要偶尔监测甲功即可
让患者真正从甲癌的阴影中解脱出来
写在最后
需要指出的是
目前指南正处于最后的同行审议阶段
预计不久将在Thyroid杂志上发表
虽然最终版本与草稿在结构上不会有大的变化
但在一些细节上可能会有所调整
限制不必要的诊断
减少不必要的手术
使用尽可能小的手术范围
对微量甲状腺球蛋白不予过度关注
以及降低随访频率
是2024版美国甲状腺指南呈现出的治疗理念
最终目的是不降低生存率的同时提高患者的生活质量
