随着数据的积累和认识的深入
越来越多的微小乳头状癌没有被手术切除
而是选择继续随访
在观察过程中
是否一发现进展就需要立刻手术？
又如何设置观察的终点？
两家医院的观察终点
最早展开微小癌观察的医院
一家位于东京的癌研有明医院（Cancer Institute Hospital）
一家位于神户的隈病院（Kuma Hospital）
积累了三十年的经验后
他们选择何时终止微小癌观察呢？
医院 | 癌研有明医院1 | 隈病院2 |
大小 | 10-15 毫米 | 13 毫米 |
位置 | 存在侵犯气管或喉返神经的风险 | |
淋巴结 | 超声上可疑且短径超过5毫米 | |
1 World Journal of Surgery, 2021, 45, 2769-2776
2 Thyroid, 2021, 31, 217-223
两家医院观察的终止标准非常类似
当微小癌生长到13毫米
或者有侵犯关键结构的风险
或者超声上发现明确不好的淋巴结
观察结束转为手术
这样的标准制定背后究竟是怎样的逻辑？
观察终点的解读
1
大小
微小癌随访的过程中
原发肿瘤最大径增大3毫米即定义为进展
但并非微小癌一出现进展
就需要立马手术
而是可以观察至最大径增长到13毫米
微小癌相关的研究发现
微小癌的增长并非一成不变的
它在人生某个阶段相对快速的增长（曲线D）
达到超声可检查的范围
而过了某个时间节点后
微小癌可能趋于稳定（曲线A）
甚至出现尺寸的回落
5毫米的微小癌即便长至8毫米
并不意味将来一定会发展到10毫米
这也是为什么微小癌进展后仍可随访
过去的甲癌都是触诊发现的
触诊再厉害也只能发现13毫米左右的甲癌
通常认为能被触诊发现的甲癌才有治疗必要
这也是为什么观察终点设置在13毫米
2
位置
经过合理评估后适合观察的微小癌
开始阶段位置一定是安全的
如果微小癌朝着危险方向生长
是可能侵犯关键结构的
所以微小癌一旦出现尺寸的进展
需要再次评估是否有侵犯气管或喉返神经的可能
隈病院给出的观察终点是13毫米
实际这是一个平均数
微小癌的位置也可能影响观察终点
位置不太理想的观察终点是10毫米
位置理想的情况则放宽到15毫米
癌研有明医院10-15毫米的说法更合理一些
3
淋巴结
随访过程中常常报出淋巴结
它们大多数结构正常
少数出现淋巴门结构不清晰或隐约的点状强回声
属于性质待定的淋巴结
这些待定淋巴结的出现不仅影响观察的信心
还常常导致进一步的治疗
但我们需要知道的是
淋巴结的性质不仅决定是否手术
还会影响手术的范围
同样是一个单侧乳头状癌
超声没发现可疑淋巴结只需要半切
发现可疑中央区淋巴结通常要全切
发现可疑侧颈淋巴结还要加上侧颈清扫
所以出现待定淋巴结没必要着急处理
这些淋巴结其实有两种可能
一是完全正常但超声医生报得过于敏锐
二是其中包含小的转移灶
继续观察待定淋巴结的变化
更有利于制定接下来的方案
这也是为什么两家医院都建议
淋巴结可疑且短径超过5毫米时再干预
转移淋巴结短径超过5毫米时
它们在超声上的恶性特征比较明显
穿刺更容易取到恶性细胞
进而明确手术范围
笔记总结
微小癌即便出现一定进展
也是完全可以继续随访的
观察的终点应该设置为
肿瘤的最大径达到10-15毫米（具体数值取决于微小癌的位置）
或者出现超声上明确可疑的淋巴结
