我们讨论的甲状腺癌观察策略
对于肿瘤大小是有明确要求的
10毫米以下的甲癌
原则上不推荐手术
即便是10-15毫米的甲癌
条件适合的话也完全可以观察
这类推荐有充分的临床数据支撑
如果甲癌超过15毫米
目前的标准就不再支持观察了
但还是有一小部分患者
明知道自己的情况不符合观察标准
还是执意选择保留甲状腺
15毫米以上的甲癌选择观察
最终到底会发生什么呢？
观察对象
确实，过去无法回答上面的问题
因为缺乏相关数据
哈佛大学附属医院提供了他们近二十年的研究样本
这些是已经穿刺确诊或者疑似恶性的患者
或者由于身体原因无法承受手术创伤
或者因为个人理念选择观察
这69位患者构成了一个独特的观察群体
来源: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, 109, 1996–2002.
肿瘤大小 | 患者人数 | 占比 |
<10 mm | 11 | 16% |
10-15 mm | 20 | 29% |
15-20 mm | 12 | 17% |
20-30 mm | 13 | 19% |
>30 mm | 13 | 19% |
这些患者尽管没有影像学上可见的转移
但他们肿瘤的个头都不小
平均直径达到了21毫米
其中，只有16%的患者肿瘤直径小于10毫米
相反，38%的患者肿瘤超过了20毫米
而超过30毫米的肿瘤比例占到了19%
他们中大多数患者都不符合常规的甲状腺癌观察条件
进展情况
从上图中明显可以看到
在平均55个月的随访期里
7%的肿瘤增长了3-5毫米
14%的肿瘤增长了5毫米以上
大多数肿瘤尺寸保持稳定
有些肿瘤尺寸甚至明显缩小
这一点我们以前的文章已经讨论过了
如果你一开始发现的是5毫米的微小乳头状癌
你可能会担心它未来的增长
但实际上，它很难在你的有生之年长到10毫米
即使你发现的是20毫米的甲状腺癌
它并非一定会增长到25毫米
这再次证明了大多数甲癌是自限性的
另外一个有意思的现象是
尽管这些患者的肿瘤较大
但在接近5年的随访时间里
69位患者中没有一个人出现淋巴结转移或远处转移
并非个头大的肿瘤观察着就容易转移
延迟手术
这69位患者的观察群体中
因为各种原因
13位患者选择了延迟手术
其中9位患者病理结果是分化型甲状腺癌
1位患者被诊断为非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤
剩余3位患者的病理结果为良性
观察群体不仅包括了穿刺细胞学明确恶性的患者
还有细胞学结果疑似的患者
以及基因检测结果提示具有较高恶性风险的患者
因此，最终有一些患者病理结果是良性
这也是非常正常的
所有延迟手术的患者
手术并没有出现严重副作用
大病理也没有显示高危的特征
术后均没有提示复发
更没有任何患者因为甲癌而去世
特殊病例
在继续观察的56位患者中
虽然没有任何人因为甲状腺癌死亡
但出现了一例特殊病例
这位患者17年前通过细针穿刺被确诊为乳头状癌
当时肿瘤大小为29毫米*23毫米*20毫米
尽管医疗团队推荐手术
患者拒绝了手术和接下来的随访
17年后，肿瘤增大至49毫米*45毫米*32毫米
且CT图像显示肿瘤中有坏死
医疗团队对这个肿瘤进行了粗针穿刺
穿刺结果提示高细胞亚型的乳头状癌
标本中还发现非典型增生的梭形细胞
这个区域的Ki67指数高达60%以上
这些都提示肿瘤的分化程度降低
可即便如此，患者仍然拒绝手术
对于乳头状癌的观察
失分化是很多人特别担心的问题
过去针对15毫米以下乳头状癌的近万例观察样本中
仅有纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心报道过一例
这种风险可以忽略不计
当把观察标准扩展到40毫米时
就在69位患者中就出现了一例失分化
概率上确实有所增加
写在最后
当你确诊了3厘米的甲状腺癌
应该主动选择观察吗？
至少在目前这不是一个常规选项
正如文章中的样本
所有的观察选择并非来自医疗团队的推荐
而是基于患者自身的身体状况和个人理念
如果现在声称3厘米的甲癌也不用治了
那么中国所有甲状腺专家都面临立马失业的危机
但每个患者的想法确实会有差异
有些达到手术指征的患者会明确拒绝手术
一些所谓的甲状腺专家可能会吓唬他们
“你这样下去只有等死了！”
但通过这项报告至少可以了解到
即便是3厘米的甲癌
选择不治疗，应该也没事！
