甲状腺癌有不同的类型
乳头状癌是大家最熟知的一种
即便同属乳头状癌
不同亚型的发展规律也截然不同
今天就聊聊乳头状癌中的特殊类型-弥漫硬化亚型
弥漫硬化亚型的特点
1
病理和基因特点
之所以命名为弥漫硬化亚型
是因为它在显微镜下结合了弥散和坚硬两个特点
黑色箭头所指的是乳头状癌的病灶
这些病灶在甲状腺中弥散分布
好像夜空中散落的星星
显微镜下还显示大量粉红色的纤维组织
这些纤维组织使甲状腺变得坚硬
肿瘤基因改变方面
常规乳头状癌以BRAF突变（70%）为主
RET融合（10%）和RAS突变（10%）相对少见
弥漫硬化亚型的乳头状癌
RET融合和BRAF突变各占45%
几乎从不出现RAS突变
2
转移规律
大家可能都知道
乳头状癌喜爱在淋巴管中活动
弥漫硬化亚型更将这一特性发挥到极致
淋巴管中被大量癌细胞占据（上图）
因而弥漫硬化亚型发生淋巴转移的几率极高
常规乳头状癌容易转移淋巴结
但出现可见转移仅是少数（20%）
弥漫硬化亚型可见转移发生率达到60-80%
如果统计显微镜下的淋巴结转移
转移发生率更是高达90-100%
没有淋巴结转移的弥漫硬化亚型是罕见的
除了淋巴结转移率高
弥漫硬化亚型的腺外侵犯率和远转率也更高
相较于常规的乳头状癌
该亚型的腺外侵犯几率增加了一倍
远处转移几率增加了两倍
3
预后
样本 | 复发率 | 死亡率 | ||
弥漫硬化 | 常规 | 弥漫硬化 | 常规 | |
韩国1 | 39.3% | 17.2% | 0.0% | 0.0% |
日本2 | 35.0% | 9.7% | 0.0% | 0.3% |
意大利3 | 62.0% | 7.0% | 0.0% | 0.0% |
1 Thyroid, 2009, 19, 1225-1231
2 World Journal of Surgery, 2015, 39, 1728-1735
3 World Journal of Surgery, 2020, 44, 155-162
因为弥漫硬化亚型颈部转移较为严重
手术更容易留下残留病灶
日后在复查时被发现
所以对比常规乳头状癌
弥漫硬化亚型的复发率明显上升
最高报道数值可达62%
即便复发率很高
弥漫硬化亚型极少有致死案例
这是因为患者群体较为年轻
集中在10-30岁年龄段
年龄是甲癌生存率的决定性因素
年轻是乳头状癌的“免死金牌”
弥漫硬化亚型的诊疗
了解弥漫硬化亚型的特点后
大家更关心的肯定是
如何确认自己是否属于这个亚型？
确认属于这个亚型后又该如何治疗？
1
诊断
弥漫硬化亚型病灶弥散分布
因而甲状腺中散落着砂粒体
这些砂粒体对应到超声图像上
就是弥散分布着大量的微小钙化（箭头）
整个甲状腺呈暴风雪样改变
当你从超声报告找到“弥散分布的微钙化”字样时
需要考虑弥漫硬化亚型的可能
因为病灶并非整体存在
直接穿刺甲状腺可能导致假阴性
确诊最好的方法是穿刺图像上可疑的淋巴结
2
手术
弥漫硬化亚型病灶常常浸润两侧的甲状腺叶
转移到淋巴结的概率接近100%
所以和常规乳头状癌相对保守的手术方案不同
一旦超声高度怀疑弥漫硬化亚型
手术范围至少是甲状腺全切加中央区清扫
术前还需要通过影像学检查仔细查找可疑淋巴结
如果超声提示侧颈区的可疑淋巴结
手术要增加侧颈清扫
如果CT提示特殊区域的可疑淋巴结
也需要一并清扫
3
碘治疗
样本 | 低风险 | 中风险 | 高风险 |
葡萄牙1 | 0% | 64% | 36% |
1 European Thyroid Journal, 2022, 11, e210020
术后评估复发风险时
常规乳头状癌中很多属于“低风险”
无需碘治疗辅助
弥漫硬化亚型因为颈部转移较多
几乎所有都被归为“中风险”或者“高风险”
碘治疗使用频率更高
但从获益的角度
碘131对弥漫硬化亚型作用有限
该亚型主要在RET或BRAF基因有变异
而大多从碘治疗中获益的是RAS突变的甲癌
所以第一轮碘治疗后需慎重评估
切不可因为指标没毕业持续接受碘治疗
4
长期随访
因为复发风险较高
长期随访中发现可疑淋巴结是家常便饭
但这些淋巴结通常生长缓慢
并不需要马上手术
如果可疑的淋巴结数目多或个头大
才需要考虑全面的清扫手术
非常罕见的情况
弥漫硬化亚型转移到远处且快速进展
这时需要进行基因检测
该亚型中RET基因融合的比例较高
RET抑制剂塞尔帕替尼和普拉替尼已经上市
它们对RET基因改变的甲癌效果非常好
笔记总结
弥漫硬化亚型是一类非常特殊的乳头状癌
它发病时转移范围广
因而复发风险高
但它属于年轻人的乳头状癌
很多时候即便只能带癌生存
也极少影响寿命
