大家常说甲状腺癌是懒癌
但也不乏来势汹汹的情况
当看似凶猛的甲癌发生在年轻人身上
如何合理地规划治疗方案
今天给大家带来一个案例
案例来源：Dr. Sara Ahmadi
治疗之路
22岁女性因触摸到锁骨上肿物就医
进一步超声检查发现
左侧甲状腺5.4厘米的可疑结节
和左侧颈大面积可疑淋巴结
胸部CT显示弥散的肺结节
最大径约为5毫米
接下来的手术切除了全部甲状腺
清扫了中央区和左侧颈淋巴结
术后病理提示5.2厘米经典型乳头状癌
原发肿瘤大面积腺外侵犯
清扫的83枚淋巴结中转移了30枚
最大淋巴结转移灶5.9厘米
术后抑制状态下Tg高达43
紧接着接受了150毫居的碘治疗
碘扫图像显示双肺和右侧颈淋巴结摄碘
碘治疗一年后抑制性Tg下降到7.1
再次小剂量碘扫没有转移灶吸收
随后进入长期随访
治疗解析
1
术前准备
超声发现了左图5.4厘米的甲状腺囊实性肿物
黑色部分是囊性的液体
灰色部分是实性的肿瘤
图像提示腺外侵犯
右图是1.7厘米的左侧颈淋巴结
短径超标且呈圆形性质可疑
基于上面的信息
她的整个甲状腺无法保留
中央区和左侧颈淋巴结需要清扫
当出现了大范围淋巴结转移
需要颈部增强CT检查
防止漏掉位置特殊的转移淋巴结
无论是中央区可疑淋巴结
还是侧颈区可疑淋巴结
超声通常都能发现
少数可疑淋巴结因为位置过低或者过高
比如上纵隔和咽旁淋巴结
则需要CT来补充
2
术后短期评估
颈部增强CT没有发现位置特殊的可疑淋巴结
她按照原方案接受了手术
手术非常顺利
术后声音正常也没有出现缺钙情况
下面是最终的病理报告
肿瘤分布｜单发
肿瘤位置｜左侧，峡部，右侧
肿瘤最大径｜5.2厘米
肿瘤类型｜乳头状，经典型
脉管侵犯｜大面积
腺外侵犯｜大面积
肿瘤切缘｜阳性，存在于背侧切缘
淋巴结转移数｜30/83
淋巴结转移灶最大径｜5.9厘米
淋巴结外侵犯｜存在
乳头状癌的病理评估
主要看腺外侵犯和淋巴结转移程度
她的报告提示大面积腺外侵犯
以及大面积淋巴结转移（转移灶最大径5.9厘米）
就复发风险来说
毫无疑问属于高危
术后六周Tg抑制状态下高达43
复发风险分级又属于高危
这时术前发现的肺结节就非常可疑
肺结节其实很常见
它们大多和甲癌无关
病理分级和肿瘤标志物有助于性质的判断
3
首次碘治疗
复发风险高危的乳头状癌
肺部又高度怀疑是转移
自然需要碘治疗辅助
她停药后Tg刺激状态下上升到272
小剂量碘扫显示肺部有摄取
于是接受了150毫居的治疗剂量
很多人问碘扫是出现摄碘病灶好还是没出现好
这个不能一概而论
针对这类体内明确有病灶的情况
肯定是希望病灶摄碘
并且吸收强度越高越好
她治疗后碘扫显示双肺和右侧颈淋巴结吸碘很好
预示碘治疗有效
时间 | TSH | Tg | TgAb |
术后1月 | 0.07 | 43 | <1.8 |
服碘前 | 41.7 | 272 | |
碘后6月 | 1.59 | 12 | |
碘后12月 | 0.04 | 7.1 |
碘治疗六个月后抑制性Tg从43下降到12
十二个月后下降到7.1
胸部CT提示肺结节变小且数量减少
颈部超声没有任何异常
无论是生化指标还是影像学结果
都证实了第一次碘治疗有效
4
多次碘治疗
即便第一次碘治疗取得了不错的效果
随着治疗次数的增加
虽然可能还有效果
疗效是逐渐变差的
另外多次碘治疗让肺转移完全消失的可能性很小
喝下去的碘越多
副作用也会越越明显
年轻人会增加第二癌症的发生率
肺部摄碘的情况甚至不排除导致肺纤维化
所以是否进行多次碘治疗
一定要评估利弊关系
这位患者在一年后接受了小剂量碘扫
没有任何转移灶摄取
提示二次碘治疗效果可能有限
于是暂时终止了碘治疗
进入长期随访的阶段
当然不排除将来某个时间需要二碘的可能性
治疗中的平衡
当年轻人患上甲癌
如果肿瘤的负荷过大
尤其是出现了远处转移的时候
治疗后不太可能达到临床治愈的状态
安德森肿瘤中心有一项统计
126位远处转移的分化型甲癌
达到无病生存的仅仅有9位
但他们的生存率非常高
即便出现远处转移
20年生存率通常超过80%
如果是未成年人甚至接近100%
很有可能到了一个时间点后
甲癌自己失去了增长的动力
治疗的关键是平衡“控制肿瘤”和“减少副作用”
就像今天的患者一样
如果针对肺部病灶连续进行碘治疗
反而可能降低她的生存年限
观察等待后再做决策
是甲癌治疗中非常重要的理念
