原标题：Nicolau Syndrome after Endodontic Treatment: A Case Report
氢氧化钙（CH）由于其防腐和低毒的特性，已在根管治疗期间广泛应用。它有助于提高根管治疗的成功率。然而，如果氢氧化钙进入软组织或血管，可能会造成严重损害和长期后果。
当氢氧化钙移位到下牙槽神经或磨牙根尖附近的动脉时，先前的研究已经描述了其破坏性影响。在2011年报道了一例因意外将氢氧化钙注射到软组织而导致的下颌动脉、上颌动脉各分支和皮肤坏死的血栓形成病例。它被诊断为药物性皮肤栓塞症或Nicolau综合征（NS）。该综合征最初于1925年首次报道，是一种罕见的注射药物（肌肉内或关节内）部位发生的皮肤不良反应。
NS的临床特征是在注射后立即出现严重疼痛，随后出现红斑、网状斑块，随后发展为坏死性溃疡和注射部位形成瘢痕。迄今为止，根管治疗中位移的氢氧化钙的不良反应仅在相对有限的病例报告和病例系列中发表过。
本文旨在报道1例在根管治疗期间将氢氧化钙注射到14牙（通用记录法，即ISO 3950记录法的26牙）根尖以外后发生的Nicolau综合征的情况。
病例报告
患者，女，16岁，至卡塔尔多哈的哈马德口腔中心颌面外科门诊就诊，此前她在另一家诊所接受了14牙的根管治疗。患者报告称，在她第二次就诊时，治疗开始时没有进行局部麻醉。根据患者在诊所的病历记载，根管预备后大量出血，由于疼痛加剧，牙医给予了局部麻醉，然后向根管内注射了未固化的氢氧化钙试图止血。患者随即感到剧痛，左上第一恒磨牙区域的左颊皮肤颜色略有改变。氢氧化钙的名称及使用的注射器规格均未记录。第二天，皮肤颜色有变化的区域出现肿胀。患者回到诊所，在那里开了抗生素及止痛药，并冲洗了未固化的氢氧化钙。随后，患者被转诊至哈马德口腔中心颌面外科门诊进行咨询。
在根管治疗结束三天后，患者来到颌面外科门诊，左颊略有肿胀，并伴有血肿。患者还报告左侧唇部麻痹和左眼流泪过多（溢泪）。17天后，患者再次来到颌面外科门诊，左眼下方/磨牙区有大约4*4cm大小的坏死皮肤（图1）。安排了一次整形手术预约来评估和处理这个坏死部位。另外，她被转诊至哈马德牙科中心的牙髓科做评估并完成根管治疗。
在牙髓科，进行了所有必要的临床和放射学检查（图2）。CBCT显示14号牙齿的根管中有一些不透明的物质移位到左上颌窦底、上颌后牙槽动脉、眶下动脉和眶下孔区（图3和图4）。这些物质很可能是不稳定的氢氧化钙。经过3次就诊，根管治疗成功完成。在六个月的随访中，结果显示治疗成功，病人的疼痛和软组织问题都得到了解决。
图1
14牙进行牙髓治疗后2周左眶下区皮肤坏死
图2
患者前往哈马德牙科中心牙髓科就诊时的皮肤状况
图3
CBCT三维结构显示在眶下动脉路径中存在对比材料
图4
CBCT显示上牙槽后动脉存在不透明物质
讨论
对氢氧化钙意外注射到软组织或血管中的反应可从简单的炎症反应到严重损伤而变化。第一个关于氢氧化钙不良反应的病例报告于2000年发布，并且在此之后又有几个病例被报道。
在这个案例中，根管在根管治疗期间大量出血。在注射氢氧化钙之后，左脸颊皮肤立刻感到疼痛和缺血。这可能是因为根尖离血管非常近。所以，当注入的氢氧化钙溢出的时候，会直接损伤血管结构。这可能会引发血管炎以及由药物结晶导致的动脉栓塞，最终导致局部缺血和坏死。这些临床特征被称为NS（Nicolau Syndrome）。
NS，又称青斑样皮炎或药物性皮肤栓子，是一种非常罕见的医源性病症，目前尚未得到充分理解。NS是一种不常见的皮肤不良反应，可发生在肌内或关节内注射后。这种不良反应与注射不同的药物有关，例如抗生素、铋类、非甾体抗炎药物、哌替啶、维生素、氯普马嗪、皮质类激素和其他药物。其中，氢氧化钙是已知能引起NS的药物之一，它可以产生与其他药物相同的不良反应。这种反应包括注射部位周围严重和即时的疼痛、动脉炎症、急性血管痉挛后出现严重缺血以及出血性或坏疽性网状斑块。最后，皮肤、皮下脂肪和肌肉会发生坏死或溃疡，并随后通过瘢痕修复而愈合。本病例报告中的患者表现出相同的临床症状。
为了阐明NS的临床特征，Brachel和Meinertz于1977年对兔耳进行了实验。他们在血管穿孔后将苯基丁氮酮溶液注入旁动脉、动脉内和旁动脉区域。结果表明，旁动脉注射导致细小瘢痕形成。相比之下，其他两种方法会导致坏死甚至穿孔。根据这项实验，可以推测，将氢氧化钙注射到超出根尖可能会导致组织严重损伤，特别是当其靠近血管时。在牙髓治疗过程中过度操作导致血管穿孔可能会使情况进一步恶化。迄今为止，尚无确切的治疗NS的方法。根据坏死程度的不同，建议的治疗方法包括局部用药、镇痛药、抗生素、全身糖皮质激素和抗凝剂以及手术干预。这种手术干预可能涉及轻度病例的简单清创或破坏更严重病例的整形手术。在本病例情况下，患者组织损伤的程度需要进行矫正性整形手术。
这个病例的鉴别诊断应考虑次氯酸钠事故。次氯酸钠和氢氧化钙在注入活组织时都可能导致类似的不良反应。这两种化学试剂具有相似的临床特征：严重的疼痛、瘀血、肿胀、麻木和坏死。此外，次氯酸钠事故可能导致继发感染、鼻窦炎、蜂窝织炎等。虽然坏死可能与次氯酸钠事故有关，也可能无关，但它被认为是NS的一个典型特征。
本病例报告的患者表现出NS的典型体征，包括注射未凝固的氢氧化钙后立即出现严重疼痛，随后皮肤红肿。最后，注射部位出现坏死性皮肤斑块。此外，这些症状是在将未凝固的氢氧化钙注射进根管后直接发生的，而不是在用次氯酸钠冲洗后发生的。CBCT中显示的几条上颌动脉分支中的放射密度也支持这一理论。
NS是一种可预防的并发症。在牙髓治疗中应谨慎注射氢氧化钙。如果处理不当，氢氧化钙很容易移位到根管系统之外，这可能增加发生NS的可能性。根尖接近血管也是一个增加此综合征的可能性因素。临床医生应该在治疗前关注解剖结构。
结论
尽管NS很少见，但强调氢氧化钙超出根尖时的毒性作用十分重要。氢氧化钙进入软组织的主要原因是过度预备和强行注射，尤其是当根尖出血严重时，应尽量避免这种情况。
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作者：Fatima Al-Sheeb, Ghanim Al Mannai, Shailaja Tharupeedikayil
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.researchgate.net/publication/355802192_Nicolau_syndrome_following_endodontic_treatment_a_case_report
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