原标题：Rapidly enlarging mass following dental extraction
口腔黑色素瘤（OM）是一种黑色素细胞的恶性肿瘤。黑色素细胞是起源于神经嵴的树突状细胞，在胚胎发育过程中迁移到口腔黏膜的基底层。由黑色素细胞产生的色素——黑色素，要么被吞噬，要么沉积到邻近的上皮细胞中。一个黑色素细胞及其提供黑色素的一组上皮细胞统称为上皮-黑色素单位。在牙龈的单一组织切片中，黑色素细胞与角化细胞的比例为1:15。黑色素细胞恶性转变为黑色素瘤细胞，导致黑色素细胞的形态、组织和生物学特性发生显著变化。黑色素瘤细胞呈圆形或梭形，无树突状突起，具有不规则、深染的核。这些细胞获得侵入上皮表层和下方黏膜下层的能力（表1）。
表1
黑色素细胞和黑色素瘤细胞之间的差异
口腔黑色素瘤最常发生在50至60岁之间，很少在20岁以下发生。近80%的病例发生在上颌黏膜，硬腭和牙龈的发病率最高。大多数口腔黑色素瘤患者无症状，但有些可能出现溃疡性上皮或病变出血。疼痛通常在疾病晚期才被报告。广泛切除病变周围组织的手术是公认的治疗方式。与皮肤黑色素瘤相比，口腔黑色素瘤的预后被认为较差。文献报道5年生存率不到20%。
病例报告
患者，男，42岁，主诉右下后牙区拔牙窝在过去4天内持续出血，因而就诊于印度金奈拉格斯牙科学院与医院的门诊部。病史显示，患者过去一个月45号牙齿出现松动，并于5天前拔除。拔牙后的第二天，患者拔牙窝出现出血。既往病史无异常。全身检查未发现任何异常。口外检查显示右侧面部下方有一处弥漫性肿胀，从嘴角延伸到下颌角前方1厘米，范围约2厘米（图1）。肿块质地柔软，触诊无痛感。无淋巴结肿大。口内检查发现，45号牙齿拔除部位有一处明确的暗红色结节状生长物，大小约2×1厘米。生长物表面呈分叶状（图2）。病变质地坚实，无痛。全景片（OPG）未见异常。鉴于牙龈出现暗红色外生性生长物以及近期拔牙史，使我们考虑以下病变作为鉴别诊断：肉芽肿性牙龈瘤、创伤性神经瘤、恶性黑色素瘤、血管肉瘤和卡波西肉瘤。
图1
口外照片显示面部右下侧肿胀
图2
口内照片显示红黑色结节状生长
对病变进行了切取活检，结果显示为角化不良的复层鳞状上皮及下方的纤维血管性结缔组织。在结缔组织中可见大量胞浆嗜碱性、核仁明显的上皮样和梭形细胞，呈片状和器官样排列。整个病变组织内可见胞内及胞外均含有的提示为黑色素的色素颗粒（图3-5）。这些组织病理学特征提示为口腔黑色素瘤。
图3
低倍显微照片显示恶性黑素细胞侵入结缔组织（H和E染色，10倍）
图4
高倍显微照片显示上皮样细胞排列成类器官模式（H和E染色，40×）
图5
高倍显微照片显示梭形细胞排列成片状（H和E染色，40×）
为了确诊，进行了特殊染色和免疫组织化学检查。Masson-Fontana染色显示肿瘤细胞呈阳性（图6），组织标本的免疫组织化学评估显示Homatropine甲基溴化物-45（HMB-45）抗体呈阳性（图7）。进行了胸部X光、头颈部计算机断层扫描和腹部超声检查，以排除任何继发性病变。基于组织病理学和免疫组织化学结果，最终诊断为原发性口腔黑色素瘤。进行了下颌骨节段性切除术及I区淋巴结清扫，同时进行腓骨移植修复。患者在第一年末随访时无病，之后失访。
图6
Masson-Fontana染色显示病变细胞阳性（H和E染色，10×）
图7
显示HMB-45阳性的病变组织，40×
讨论
口腔黑色素瘤最初由Weber于1859年报道。口腔黑色素瘤占所有口腔恶性肿瘤的0.5%，占所有黑色素瘤的0.2%-8%。Rapini等人发现，报告的口腔黑色素瘤的最高百分比年龄范围为41-60岁。该病变没有性别偏好，但男性略多于女性。
Aguas等人在对177例病例的回顾中发现，口腔黑色素瘤在男性中发生率为53.1%，女性为46.9%。硬腭和上颌牙龈是最常见的发病部位，其次是下颌牙龈、颊粘膜、舌头和嘴唇。表2显示了口腔黑色素瘤的报告部位偏好。
表2
口腔黑色素瘤的部位偏好
Tanaka等人描述了口腔黑色素瘤的临床表现，并将其分为五种类型：(a)色素沉着结节型，(b)非色素沉着结节型，(c)色素沉着斑块型，(d)色素沉着混合型，(e)非色素沉着混合型。病变的色素沉着可能从浅棕色到深棕色，从黑色到蓝色不等。在我们的案例中，病变呈现为红黑色结节状生长（色素沉着结节型）。大多数口腔黑色素瘤患者无症状，一些病变表现为溃疡性上皮或病变出血。疼痛通常在疾病后期报告。
口腔黑色素瘤的鉴别诊断包括黑色素和非黑色素起源的色素沉着病变。在口腔黑色素瘤的鉴别诊断中，需要考虑口腔黑色素斑、黑素棘皮瘤、黑色素细胞痣、吸烟相关黑色素沉着、炎症后色素沉着、药物引起的色素沉着以及与Peutz-Jeghers综合征、库欣综合征和艾迪生病等系统性疾病相关的口腔内色素沉着。
在本例中，近期拔牙史及拔牙部位迅速增大的红黑色肿块促使我们考虑以下病变进行鉴别诊断。
炎性肉芽肿性牙龈瘤（EG），即脓疱性肉芽肿的一种变体，首先列入我们的鉴别诊断。它是由于拔牙窝内残留骨片引发的过度增生的肉芽组织。在本例中，近期拔牙部位出现的红色结节状肿块引起了EG的怀疑，但进一步检查发现肿块附着于牙龈而非拔牙窝。
创伤性神经瘤（TN）是受损神经干的反应性增生，通常在创伤、拔牙或其他手术后发生。最常见的口腔内位置是颏孔、下唇和舌。在本例中，拔除下颌第二前磨牙的历史提示可能存在TN，但TN典型表现如疼痛或感觉异常（如麻木、无痛觉、过敏）在本患者中并未出现。
血管肉瘤是一种罕见的血管内皮恶性肿瘤。仅4%的肿瘤发生在口腔内，以舌和下颌骨为主。该肿瘤多见于老年人，通常年龄在65岁以上。创伤、长期淋巴水肿和良性血管病变放射治疗是某些易患因素。红黑色结节状生长伴分叶表面支持了血管肉瘤的临床诊断，但在本例中，如此年轻患者发生此病较为罕见。
卡波西肉瘤（KS）是一种由人类疱疹病毒-8引起的恶性血管肿瘤。临床上，KS有四种变体：经典型、地方性（非洲型）、流行性（艾滋病相关型）和移植后（免疫抑制相关型）。经典型主要见于老年患者，累及下肢皮肤。口腔KS是一种罕见肿瘤，表现为软腭上棕红色至紫罗兰色的斑点或丘疹，逐渐增大为结节状。在本例中，病变位于下颌牙龈，这并非卡波西肉瘤常见部位，且患者主诉肿块迅速增大而非缓慢生长。
下颌牙龈上迅速增大的色素性肿块导致诊断为色素细胞恶性肿瘤，即黑素细胞。口腔黑色素瘤发生在41至60岁年龄段。虽然上颌牙龈和硬腭是原发部位，但也有下颌牙龈、颊黏膜和舌的病例报道。
显微镜下，本例显示上皮内存在异型黑素细胞，纤维状间质中有核仁显著的上皮样和梭形肿瘤细胞成片状排列，大量细胞内和细胞外黑色素沉着，提示为口腔恶性黑色素瘤。
马松-Fontana染色和黑色素漂白等特殊染色有助于黑色素瘤的诊断。口腔黑色素瘤对HMB-45、S-100和MART-1/Melan A等免疫组化标记物呈阳性。HMB-45识别一种位于前黑素小泡内的10-kDa抗原。相较于其他标记物，该抗体不染色正常成人黑素细胞或口腔内痣，因此被认为更特异。本例对马松-Fontana染色和HMB-45抗体均呈阳性。
口腔黑色素瘤的首选治疗为完全切除并确保足够的阴性切缘。对于皮肤黑色素瘤，通常采取2-5cm的宽切缘，但对于口腔黑色素瘤，由于解剖限制难以实现。放疗和化疗在处理无法切除的肿瘤中起重要作用。
与皮肤型相比，口腔黑色素瘤的预后较差。口腔黑色素瘤的5年生存率范围为7%至13%。口腔黑色素瘤预后差的原因包括：常见发病部位难以自我检查（如上颌牙龈和硬腭）、早期无症状、病变快速侵犯至下方骨质以及由于解剖位置导致切除不彻底。口腔丰富的血供可能导致早期转移，而多发原发性病变则使其管理困难。Prasad等人表明，血管侵犯是影响黑色素瘤预后的重要不利因素。
结论
尽管进行了广泛手术切除，口腔黑色素瘤的预后仍然令人担忧。尽早诊断病变被认为是防止发病率和死亡率的关键手段。牙科医生应密切关注色素性口腔病变的发展，并对体积迅速增大或颜色改变、表面出现不规则的病变进行活检。不同种族群体病例的报告令人鼓舞，有助于未来对这种病变有更深入的理解。
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作者：Sivakumar Palanivelu,P Jayanthi,Umadevi K Rao,Elizabeth Joshua,K Ranganathan
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3329701/
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