原标题：Accidental Intravascular Local Anesthetic Injection of the Facial Artery
局部麻醉剂通过可逆地阻断感觉神经的传导使牙科治疗能够无痛地进行。口腔内局部麻醉注射是大多数牙医每天都进行的安全操作，通常涉及药物在末梢神经分支附近（例如，骨膜上浸润或局部阻滞）或神经干（例如，神经阻滞）附近的给药。在世界上许多国家，最常使用的麻醉剂是利多卡因，但在一些国家，阿替卡因更常用。这些局部麻醉剂通常与肾上腺素联合给药，后者通过激活α1肾上腺素受体产生血管收缩作用，从而减缓局部麻醉剂的全身吸收，并延长麻醉时间。
局部麻醉注射的并发症，无论是局部的还是全身的，都很少见。局部并发症包括血肿、腺内注射、肌内注射、牙关紧闭、神经损伤、针头断裂以及眼科症状，如复视，特别是选择在上颌注射时。全身并发症包括给药过量/中毒、过敏反应、交感神经紧张增加（即交感效应引起的心率和/或血压一过性升高）以及意识丧失。大多数报告的并发症与下牙槽神经阻滞麻醉有关，因为这种技术位置更深，且具有一定的盲目性，另外下牙槽神经与下牙槽血管密切相关。
在进行局麻操作之前，建议进行回抽以防止将药物意外注入血管，以及避免可能引发的不良的局部和/或全身副作用或并发症。但是，因为有些注射器的钩头并不锋利，无法有效地勾住麻药的活塞，以及回抽可能出现假阴性结果，导致回抽并不完全可靠。如果错误地将含有血管收缩剂的局部麻醉药物注射入血管，则可能产生如下的不良影响：麻醉不充分、注射部位疼痛、皮肤苍白或局部缺血、和/或心悸。文献中已有多篇报道涉及局部麻醉注射至下牙槽动脉，少数涉及上牙槽后动脉，一篇涉及上颌动脉，一篇涉及颊动脉。但没有直接注入面动脉的报道。本临床报告旨在介绍一例意外将局部麻醉剂注入面动脉的情况，并讨论其后果。
病例报告
患者，男，58岁，身高176cm，体重89kg，身体质量指数28.7 kg/m2。要求拔除左下第一磨牙。他的身体状况被认为是美国麻醉协会II类，患者患有高血压，服用依那普利稳定控制，否认其他全身性病史，否认手术史，否认药物过敏史，否认社交药物使用史，否认吸烟，曾有拔牙史。病史未见其他异常。
X线检查评估后，选择4%阿替卡因和1:100,000肾上腺素，采用传统下牙槽神经阻滞麻醉方法（Halstead法），使用27G针头，回抽无血，注入麻药1.8ml（72mg阿替卡因和18μg肾上腺素）。下牙槽神经阻滞麻醉后，在颊侧黏膜补充浸润麻醉以麻醉颊神经。再次回抽无血后，注入1/4支麻药（0.45ml；18mg阿替卡因和4.5μg肾上腺素）时，患者报告感到一种尖锐、强烈、电击般的急性疼痛感。立即观察到面部苍白，涉及面颊、嘴角、下唇的一些部位、上唇、鼻子的一侧越过中线、眼的内眦交界和下眼眶区域，这些都与面部动脉的分部相对应（图1）。明显的是，颊神经的麻醉效果没有产生。强烈的缺血持续约10分钟，没有其他并发症。在部分缺血得到缓解后，成功地通过注射半剂麻醉药物（0.9ml；36mg阿替卡因和9μg肾上腺素）麻醉了颊神经，此次麻醉过程未出现疼痛或面部缺血症状。10分钟后进行牙齿拔除，没有其他并发症。最初的面部缺血在牙科手术结束时完全消退（图2）。
图1
初次试图麻醉颊神经后，面部出现的苍白
图2
误注入面动脉23分钟后，面部苍白消退
讨论
在这种情况下，尽管回抽结果为阴性，但我们认为发生了意外的面部动脉内注射。我们得出结论，回抽结果可能是假阴性的。局部麻醉，特别是含有肾上腺素的局部麻醉，是一个动态的程序，可能会因为针头或患者的轻微移动导致麻醉溶液在目标区域之外的意外沉积，从而产生意外的副作用。面部苍白在给予局部麻醉后很少发生，因此很难确定其确切的病因。就像在这份报告中一样，通常归因于血管内注射，但有时苍白与正常的血液流动方向不符。这种现象的替代性解释包括高压血管内注射、静脉注射或者针尖损伤了血管的血管运动神经纤维。这从概念上涉及对动脉壁上的交感神经丛的损伤，触发类似轴突的反射或血管痉挛，与动脉血流方向相反。尽管在这位患者身上没有发生这种情况，但考虑到这一点是很重要的。在这个病例报告中，局部麻醉注射是在下颌体进行的，面部缺血与动脉血流一致。
在进行下牙槽神经阻滞麻醉之前进行回抽阳性的报告率为3.20%至20%。回抽有血代表血管有渗出。这可能是由于进行下牙槽神经阻滞麻醉时下牙槽动脉或该区域的其他小血管出血。如果回抽有血，应立即停止注射并尝试重新调整针头位置，这个建议应适用于所有局部麻醉注射。如果没有遵循这个步骤，或者回抽出现假阴性，则局部麻醉药剂可能意外地沉积在血管内。已经广泛报告患者会遭受突然、尖锐、强烈的、电击般的短暂疼痛，如果麻醉药剂含有血管收缩剂，会立即出现面部缺血。因此导致的面部缺血可能会持续20-30分钟。文献中的大多数报告将这视为下牙槽动脉内注射的并发症，因为局部麻醉药物在压力下注射到下牙槽动脉中，导致逆行流入上颌动脉。还报道了涉及后上牙槽动脉、上颌动脉和颊动脉的血管内注射。然而，之前没有关于面部动脉的血管内注射的报告，就像本文所描述的那样。
面动脉（或称颌外动脉），通常于舌骨大角的稍上方、二腹肌后腹下缘处，起于颈外动脉的前壁，行向前内上方，经二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面，进入下颌下三角，穿下颌下腺鞘达腺体的上缘，继经腺体上面的沟或腺实质内急转向外，在咬肌附着处前缘，呈弓形绕过下颌骨体的下缘上行至面部。该动脉通常经面神经下颌缘支深面，于笑肌和颧大肌深面、颊肌浅面、面静脉的前方迂曲行向前上，经口角及鼻翼外侧至眼内眦，易名为内眦动脉。面动脉在面部行程弯曲为其特点，以适应唇颊部的活动。在这个案例中，动脉内注射发生在下颌体水平，因此所有面部分支都受到影响，包括眶下区域。面动脉与上颌内动脉的眶下支的吻合可能是这种最后苍白区域的原因。还可能看到眶下动脉的侧支血供。在注射局部麻醉剂到下颌磨牙或前磨牙的颊黏膜时，有可能发生面动脉的意外血管内注射。重要的是要进行回抽以避免这种并发症。但如果发生了，应立即告知患者并让他们保持冷静。处理这种并发症的最佳方法是立即停止注射，正式评估患者，并向他们保证麻醉和/或血管收缩剂的效果是暂时和可逆的。
总结
到目前为止，还没有像本病例所述的面动脉血管内局部麻醉剂注射的报告。缺乏报告的原因可能包括面动脉附近的局部麻醉剂给药率相对较低，面动脉的血管直径小于下牙槽动脉，或者这种并发症通常被低估。这种并发症是自限性的，可逆的，并且没有长期影响，这对于安抚患者和牙科保健提供者很重要。
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作者：Matias Garcia-Blanco, DDS, PhD，Stephanie Scanlan, DDS
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8033576/
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