RA：关节炎放射学系统化诊断方法—上

系统化方法

该流程图显示了关节炎的影像学评估方法。在关节间隙狭窄的情况下，区分退行性疾病和炎症性疾病很重要。

退行性关节病

其特征是骨赘和软骨下骨质硬化症，当您比较左右以及关节本身时，其分布都是不对称的。通常是典型的骨关节炎。当发现不典型(年龄、受影响关节和严重程度的异常组合)时，考虑创伤后、CPPD、神经病或罕见疾病，如血友病性关节炎。

炎性关节病

其特征是骨侵蚀、骨质减少、软组织肿胀和均匀对称的关节间隙丧失。单个关节的炎症应该引起对感染的关注。手部或足部近端分布的多发性对称关节炎症，无骨增生，提示为类风湿性关节炎。当炎症更多地分布在手或脚的远端并伴有骨增生时，提示血清阴性脊柱关节病(SpA)。SpA是一组与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病。中轴性SpA -最常见的是强直性脊柱炎-更多位于中轴骨骼。外周性SpA -如银屑病、反应性关节炎和IBD相关关节炎-更多位于外周骨骼。

ABCDE-S系列

关节疾病的表现多种多样，放射学特征重叠。ABCDE-S助记词是系统、完整放射学解读和报告的有用工具。我们使用ABCDE-S，它代表关节、骨、软骨、分布、额外的和软组织。这种记忆术有多种变体。一些使用ABCDE用于排列、骨骼、软骨、分布和积液。

关节侵蚀

边缘侵蚀：它们发生在关节的裸露区域，骨骼未被关节软骨覆盖。它们通常见于类风湿性关节炎（MCP关节）和银屑病关节炎（DIP）。

软骨下侵蚀：它们发生在关节面的软骨下骨板。它们是侵蚀性骨关节炎的典型特征。

鸥翼畸形：在侵蚀性骨关节炎中，中央侵蚀和骨赘的结合导致鸥翼畸形。

铅笔杯畸形：在银屑病关节炎中，边缘侵蚀和骨骼增生的结合可导致铅笔杯畸形。

关节周围或关节旁的侵蚀：痛风侵蚀位于关节囊附着在骨骼上的位置，更偏心的关节。它们最常见于MTP1关节。

特定侵蚀模式的典型示例

1. 类风湿性关节炎。MCP关节的典型边缘侵蚀。

2. 侵蚀性骨关节炎。DIP和PIP关节的软骨下侵蚀。并发骨赘导致鸥翼畸形。

3. 痛风。边缘突出的偏心侵蚀。硬化边缘表明是慢性和惰性疾病。

4. 感染。软骨损失和侵蚀的破坏性变化。

5. 银屑病关节炎。骨性侵蚀使近端指骨末端变窄，像“铅笔”一样，位于远端指骨因骨增生而扩大的基底部形成的“杯”中。

6. 硬皮病。其他多系统疾病可在远端骨簇产生侵蚀，这被称为肢端骨溶解。

对齐（Alignment）

有些人用ABCDE的A-S进行比对。然而，问题是在所有终末期关节疾病中都可以看到错位或排列不良，无论是退行性还是炎性疾病。

骨骼-形成（Bone – formation）

骨形成或增生可见于许多关节疾病，尤其是骨关节炎、DISH和脊柱关节炎，如强直性脊柱炎和银屑病关节炎。它不存在于类风湿性关节炎的活动期。

1. 骨关节炎中的骨赘。骨关节炎中继发于关节软骨损伤的滑膜关节边缘的骨增生。

2. CPPD患者的骨赘。注意软组织钙化（圆圈）。

3. 银屑病关节炎中的骨增生。有时被描述为绒毛性骨膜炎(箭头)。

4. 脊椎赘生物。脊柱病/退行性疾病中的脊柱骨赘。典型的方向是水平/垂直于脊柱。

5. 韧带赘生物：脊柱韧带的椎旁骨化。典型的方向是垂直/平行于脊柱。这是强直性脊柱炎的标志。

6. DISH：前纵韧带骨化。与强直性脊柱炎的骨化相比，这些骨化更大。

骨骼-密度（Bone – density）

骨密度变化表现为骨质减少或骨硬化。关节周围骨质减少(图)通常见于类风湿性关节炎，而非骨关节炎。关节周围脱矿是滑膜炎和软组织充血的结果。软骨下硬化常见于骨关节炎。也适用于患有神经病性关节炎的患者。

这里有两个类风湿性关节炎患者关节周围骨质减少的例子。骨质减少可能非常轻微。

软骨Cartilage

退行性疾病不均匀或不对称地影响软骨，因为这是机械负荷的结果，机械负荷在整个关节中分布不均匀。炎性疾病均匀地影响软骨，因为滑膜炎存在于整个关节中。

1. 典型的骨关节炎，内侧软骨丢失，软骨下硬化和骨赘。

2. 有均匀的软骨丢失。没有骨赘。在这种情况下，您的第一个想法应该是炎症性关节病。

分布Distribution

了解分布模式很重要，因为大多数常见疾病(骨关节炎、类风湿性关节炎和银屑病关节炎)都有独特的模式。

手部疾病分布

• 骨关节炎位于CMC1、STT和DIP关节。

• 类风湿性关节炎主要位于腕骨和MCP（和PIP-）关节。此外尺骨茎突是一个经常受影响的区域。

• 银屑病关节炎位于PIP和DIP关节的更远端。在手腕，STT和三角关节也是常见的位置。

其它表现

当怀疑风湿性疾病时，血清学检测会有所帮助。当怀疑类风湿性关节炎时，类风湿因子（RF）或抗瓜氨酸肽（CCP）抗体检测阳性可支持诊断。HLA-B27检测阳性有助于强直性脊柱炎（AS）的诊断。非特异性炎症标志物，包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP），在任何炎症性疾病中通常升高。免疫学检查并不总是有帮助，因为它们的特异性有限。

软组织

软组织肿胀和钙化常见于关节炎，有助于缩小鉴别诊断范围。

1. 软骨钙质沉着症是关节内细小钙化的描述性术语。虽然不是很特异，但当软骨钙质沉着症位于TFCC周围、桡腕关节或膝关节内时，很可能是CPPD。CPPD可导致SL分离（左箭头）。

2. 膝关节软骨钙质沉着症。

3. MTP1关节旁的轻度不透射线结节性软组织肿胀几乎是痛风的特异性特征。其他典型位置是膝关节周围的肌腱止点，例如腘肌腱或踝关节的屈肌腱。

4. 梭形关节周围软组织肿胀是银屑病关节炎的常见表现，可能累及整个手指，导致指（趾）炎或“香肠指”。注意关节的铅笔状畸形。

5. 手指或脚趾远端周围皮下组织的粗钙化很可能是由硬皮病引起的。

6. 硬皮病

7. Heberden结节，由骨关节炎中的骨赘引起

8. 风湿病。这些软组织结节对于Heberden结节来说太大了，并且没有骨赘。

9. CPPD中的软骨钙质沉着症。同样，可以看到SL解离，伴有严重的继发性变性。这种严重的退化称为SLAC腕，代表舟状月骨晚期塌陷。

骨关节炎Osteoarthritis

主要表现：骨赘关节间隙不均匀变窄，最常见于负重关节。无侵蚀。

临床

• 最常见的关节疾病，发病率随年龄增长而增加。

• 特征是软骨的非炎症性破坏。

• 原发性和继发性形式（例如，外伤、肥胖）

放射学表现

• Articular关节：无侵蚀

• Bone骨：无骨质减少。生产性变化，如骨赘形成和软骨下硬化。

• Cartilage软骨：不均匀的关节间隙狭窄。软骨下囊肿形成（晶洞）。

• Distribution分布：见图

• Extra其它发现：与拇外翻或拇趾僵硬相关的半脱位

• Soft tissue软组织：DIP关节中的Heberden结节或PIP关节中的Bouchard结节。

教学要点：许多关节病在晚期表现为继发性骨关节炎。

在膝关节中，骨关节炎按Kellgren和Lawrence分类进行分类。这种分类可用于对其他关节的退化进行分级，但它主要是为膝关节设计的。

A，第4DIP关节（箭头）关节间隙变窄，伴有骨赘形成和软骨下硬化。

B，第2-5DIP关节关节间隙不对称变窄，伴有骨赘形成、软骨下硬化和第3DIP关节尺侧轻微偏斜（箭头）。PIP关节也会受到影响，但不太严重。

C，右侧髋关节头侧关节间隙轻微变窄，伴有骨赘形成和软骨下硬化（Kellgren-Lawrence分类3级）。

D，盂肱关节间隙严重狭窄，伴有骨赘形成和软骨下硬化（Kellgren-Lawrence分类4级）。

E，髋关节骨关节炎，髋关节严重不均匀狭窄，伴有骨赘形成、软骨下硬化和大囊肿形成。在这些后期阶段，可能会出现关节畸形，伴有股骨头增宽和变形。

F，膝骨关节炎，股胫关节间隙内侧间室中度至重度不对称狭窄，伴有骨赘形成和软骨下硬化（Kellgren-Lawrence分类3-4级）。

G，CMC1骨关节炎，不均匀关节间隙变窄，伴有骨赘形成和软骨下硬化。在第一掌骨的基部有一个大的软骨下囊肿（白色箭头）。

H，STT骨关节炎，舟状斜方（STT）关节的非均匀关节间隙变窄，伴有骨赘形成和软骨下硬化。

这是一个困难的案例。

主要骨关节炎表现是CMC和DIP关节的关节间隙不均匀狭窄。检查结果的严重程度可能提示侵蚀性骨关节炎。然而MCP关节的关节间隙也变窄，月骨可能受到侵蚀。如果PIP关节没有异常，这些异常不太可能都是由骨关节炎引起的。该患者很可能同时患有类风湿性关节炎和骨关节炎。

类风湿性关节炎Rheumatoid Arthritis

主要表现：对称均匀的软骨损伤，边缘腐蚀主要发生在MCP关节和腕骨，而不是DIP关节。没有骨质增生。

临床

• 通常在40至50岁之间开始发展。

• RF和抗CCP抗体通常为阳性。

• 以对称模式从四肢骨骼开始。

放射学表现

• Articular关节：侵蚀，通常在边缘区域，即没有软骨覆盖的骨，畸形。

• Bone骨：关节周围骨质减少。在活动期没有骨生成或增殖。

• Cartilage软骨：均匀的软骨破坏。

• Distribution分布：见图示，对称外周分布。

• Extra其它发现：影响许多器官的自身免疫性炎症性疾病，例如肺、皮肤、眼睛或心脏。

• Soft tissue软组织：梭形肿胀、结节、畸形。

MCP3-5的典型边缘侵蚀和关节间隙狭窄。还要注意MCP接头的均匀关节间隙变窄。PIP关节表现为极小的关节间隙狭窄。

终末期类风湿性关节炎。这是晚期类风湿性关节炎的病例，伴有严重的侵蚀性改变和韧带断裂，导致MCP关节脱位。舟月骨分离(白色箭头)是弥漫性腕骨炎症的常见表现。分离和炎症都会导致桡腕关节的关节间隙变窄。还要注意尺骨远端的侵蚀和周围的软组织肿胀(蓝色箭头)。

足部类风湿性关节炎。几乎所有MTP关节(箭头)附近都有边缘侵蚀。类风湿性关节炎最常累及第5MTP关节。当侵蚀像本例一样严重时，它可能看起来像银屑病关节炎中常见的铅笔杯畸形（白色箭头）。然而，主要受影响的MTP关节分布和指间关节较少受影响是这是类风湿性关节炎病例的线索。

肘部类风湿结节。鹰嘴背外侧皮下皮中的软组织肿块（即类风湿结节）。

类风湿结节是出现在高达20%的类风湿关节炎患者皮下的坚硬肿块。类风湿结节是硬肿块，出现在多达20%的类风湿性关节炎患者的皮下。这些结节通常发生在过度暴露的关节附近，这些关节会受到创伤或压力，例如手指、关节和肘部。在这种类风湿性关节炎中，通常没有关节异常。

颈椎类风湿性关节炎引起的寰枢半脱位。在颈椎屈曲时，齿状突和寰椎前弓后表面之间的距离(14 mm)变宽(正常情况下≤3 mm)。

寰枢椎半脱位，颈椎经常在类风湿性关节炎中受到影响，并可表现为寰枢椎不稳定、下枢椎半脱位或颅底陷入伴颅骨下沉。当齿突延伸到枕骨大孔时，就会发生颅底凹陷。寰枢椎半脱位是类风湿性关节炎的一个重要且潜在威胁生命的并发症。当C2齿和寰椎弓之间的间隙超过3毫米时，为炎性韧带松弛引起的。由于脊髓受压，该关节的不稳定可能导致许多神经症状。

颅底凹陷。颈椎类风湿性关节炎患者中有5-10%出现颅底凹陷。齿状突向上突入枕骨大孔。限制了脊髓的空间。临床表现从慢性头痛、颈部活动受限到急性神经恶化(脊髓和脑干受压，如果颈部在某些位置移动，会导致瘫痪甚至死亡)。

幼年类风湿性关节炎

主要表现：儿科人群中的多关节炎，具有不同的表现和影像学表现。

临床：它始于16岁之前。通常位于较大的关节处。关节变化不同于成人类风湿性关节炎，但分布可能相似。

放射学表现

• Articular关节：侵蚀是晚期表现

• BONE骨：骨质减少、骨水肿、骨膜反应。生长障碍：骨骺过度生长、生长板早期闭合、收缩和强直

• Cartilage软骨：软骨破坏和侵蚀是晚期表现

• Distribution分布：见图

• Extra其它发现：stills、葡萄膜炎、肌腱炎、滑囊炎。

• Soft tissue软组织：肿胀、畸形

幼年类风湿性关节炎是一种排除性诊断，当炎症变化与其他炎症性疾病不匹配时。

幼年类风湿关节炎也称为幼年特发性关节炎。典型的腕骨强直。关节周围骨质减少

在这位患有幼年类风湿性关节炎的患者中，腕骨和掌骨底部存在多处侵蚀。存在弥漫性关节间隙狭窄。所有腕关节弥漫性积液。所有腕骨弥漫性骨髓水肿，侵蚀，例如舟状骨、头状骨和钩骨。关节间隙和软骨的破坏，在STT和CMC4/5最为显著。

两名幼年类风湿性关节炎患者A .影响腕骨和MCP关节的多发性侵蚀。舟骨和月骨塌陷。B.有幼年关节炎病史的成年人。生长板过早闭合和骨骺过度生长导致的骨长度异常。严重的关节错位。两个病例都显示关节周围骨质减少。

幼年特发性关节炎患者的肱骨、关节盂和肩峰大面积侵蚀。

幼年特发性关节炎患者右髋关节的侵蚀和关节间隙变窄。

侵蚀性骨关节炎Erosive osteoarthritis

主要表现：关节病与骨关节炎的发病年龄和分布有关，具有炎症和侵蚀成分。

临床

• 手部骨关节炎的炎症形式

• 最常影响DIP和PIP关节以及手的第一腕掌关节，就像骨关节炎一样。

• 骨赘形成(如骨关节炎)和中央侵蚀相结合，导致特征性的双凹关节面，称为鸥翼或海鸥畸形。它可能看起来像铅笔杯中的畸形。

放射学表现

• Articular关节：关节间隙狭窄

• BONE骨：硬化、骨赘形成的生产性骨变化、强直

• Cartilage软骨：软骨下中央侵蚀

• Distribution分布：见插图。与骨关节炎的分布相同，但IP关节优先（DIP大于PIP）

• Extra其它发现：主要发生于绝经后女性

• Soft tissue软组织：类风湿关节炎样增生性关节内滑膜炎，关节周围软组织肿胀

2例患者患有侵蚀性骨关节炎

A，PIP2-5和DIP3-5的侵蚀性变化。DIP3中的典型鸥翼畸形（白色箭头）。PIP4强直（黄色箭头），发生在疾病的晚期。

B，关节间隙变窄伴中央侵蚀。PIP2-4、DIP2和CMC-1关节的鸥翼畸形。DIP3强直。PIP2的内偏。

侵蚀性骨关节炎患者手部。双侧IP关节有广泛受损。请注意MCP关节的对称分布和保留。

DIP节的典型鸥翼外观，也称为海鸥侵蚀或锯齿状外观。这通常见于侵蚀性骨关节炎，但也见于银屑病和类风湿性关节炎。

化脓性关节炎Erosive osteoarthritis

主要表现：一个关节迅速破坏，伴有大面积侵蚀和积液。

临床：化脓性关节炎，也称为感染性关节炎，通常是一种急性单一关节炎。它继发于菌血症、感染的局部传播、手术或注射的并发症。化脓性关节炎导致快速关节破坏，需要及时抽吸或引流。

放射学表现

• Articular关节：关节积液有时伴有气体。滑膜增厚，侵蚀。

• Bone骨：早期（几天后）：近关节骨质疏松症，随后出现侵蚀和关节间隙狭窄。邻近骨髓水肿。终末期：强直和硬化。

• Cartilage软骨：晚期软骨破坏

• Distribution分布：单关节炎。最常见于成人膝关节和儿童膝关节或髋关节（最常见于12个月以下的婴儿）。

• Extra其它发现：发热、滑液中有细菌。

• Soft tissue软组织：红斑、发热和肿胀。MRI显示增厚的滑膜增强。可见滑膜和微脓肿向外突出。

A.肩袖软组织钙化。患者接受了肩峰下注射以缓解症状。

B.注射皮质类固醇后，盂肱关节软骨严重丧失，肱骨头骨质破坏。这是化脓性关节炎的结果，这是一种罕见的注射并发症。

PIP3关节的化脓性关节炎。第3指有巨大的软组织肿胀。关节有广泛的侵蚀，有一些小的骨碎片。

感染性关节炎为指尖脓肿的并发症。影像表现如下：软组织肿胀。DIP关节的侵蚀和关节间隙变窄。软骨下硬化和骨赘形成是由继发性骨关节炎引起的。

左髋关节结核性关节炎患者骨盆X光片。有轻微的关节间隙变窄，左髋关节有一些软骨下硬化。这些放射学检查结果是非特异性的，很可能是骨关节炎的结果。MRI显示多处脓肿,当脓肿形成如此广泛且临床发现很轻微时，请始终考虑结核性关节炎。通过关节抽吸诊断结核性关节炎。

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