ECR:乳腺含脂肪病变的多模式成像

文摘   2024-11-13 08:08   天津  

                                                                                                  
博雅影像学

描述常见含脂肪乳腺病变在乳房X光、超声波(US)和MRI上的典型影像学表现,以便于准确诊断和避免不必要的治疗。鉴别良性含脂肪乳腺肿块和可疑含脂肪乳腺肿块,需要组织学证实。

含脂肪的乳腺病变构成了一个异质性群体,主要是良性肿瘤和非肿瘤性疾病。某些含脂肪乳腺肿瘤的一些临床表现和影像学发现可能很少需要活检。脂肪因其特有的成像外观而易于识别。它在乳房X线通常是透光的,在超声检查时是高回声的,在MRI非脂肪抑制序列中是高信号的。将乳腺线检查与超声联系起来,通常有助于识别不需要进一步检查的病变。MRI对于确认脂肪的存在和显示常规成像无法确定的病变。


常见:脂肪瘤、脂肪坏死、油脂囊肿、乳内淋巴结、错构瘤、乳腺囊肿

少见:血管脂肪瘤、冬眠瘤、多发性脂肪细胞瘤


表 1:良性含脂肿块的鉴别诊断。


常见含脂肪非肿瘤病症的典型放射学表现:

1) 脂肪瘤 :

图 1:右侧腋窝皮下脂肪瘤。

图 2:乳晕后脂肪瘤。该物质是均匀的透光区,具有非常薄的包膜。

图 3: 低回声脂肪瘤,有平行于皮肤表面的薄回声分隔,后方回声增强。

图 4:典型的高回声乳腺脂肪瘤。

图 5: MRI显示乳腺脂肪瘤在T2呈边缘性肿块,脂肪信号均匀,在钆增强脂肪饱和T1像上不增强

乳腺脂肪瘤是良性乳腺病变,被归类为(BI-RADS 2)病变。它们大多是无症状的,是在常规乳房x光检查中偶然发现。通常脂肪瘤的大小可达 2 厘米。在乳腺x线摄影中,它们通常表现为局限性可透射线的圆形或椭圆形肿块,无钙化,周围有一层薄的液体密度包膜。在超声上,脂肪瘤可以被视为圆形病变,与周围脂肪等回声或有时略高回声。偶尔脂肪瘤可以是低回声的。可以看到平行于皮肤表面的多个薄回声分隔。超声检查也能显示病变的可压缩性。当满足某些标准时——即脂肪瘤的临床诊断、乳房 X 光检查和 US 显示脂肪组织正常,并且在可触及病变部位没有可疑之处,则完全有理由为患者提供非手术治疗(BI-RADS 2)。当上述标准不满足或诊断有疑问时,可能需要进行肿瘤活检或手术切除。


2) 错构瘤 :

图 6:乳房 X 光检查中错构瘤的典型表现:界限清楚的肿块,含有大量脂肪(放射透明)和纤维上皮成分(放射不透明)

图 7: 61岁女性,右侧乳腺浸润性导管癌,接受高风险MRI筛查(红色箭头)。左侧含脂肪的肿块在T1和T2像上呈现中等信号 (蓝色箭头),时间信号强度曲线缓慢渐进增强(黄色箭头)。良性和恶性实体可以共存。

错构瘤,也称为纤维腺脂肪瘤,是一种罕见的良性肿瘤,可在包括乳房在内的各种器官中发展。它们通常见于中年女性,并且是在因其他原因进行的影像学检查中偶然发现的。具有 “乳房中的乳房“ 外观的含脂肪肿块是错构瘤的特异性病学特征。

它们通常在乳腺摄影中表现为边界清楚的圆形或椭圆形混合密度实性团块(包括脂肪和纤维腺体 ),周围有一层薄的假包膜。脂肪和纤维结缔组织的可变比例导致乳房X线外观的变化。可能伴有良性无定形或光滑圆形微钙化。

在 US 上,它们是界限清楚的实性、圆形或椭圆形肿块,伴有低回声、高回声或混合回声。错构瘤通常在彩色多普勒 US 上表现出极少或不存在血管分布。

在 MRI 上,乳腺错构瘤在 T1 和 T2图像上均显示中高信号,并表现为缓慢渐进增强的时间信号强化曲线。

在乳房 X 光检查中不需要回忆错构瘤的经典外观;然而,对于生长或显示错构瘤非典型影像学特征的病变,建议进行活检,因为恶性肿瘤很少起源于错构瘤的腺体组织。


3)脂肪坏死(FN) :

图 8:手术切除恶性乳腺肿瘤后的胸前油脂囊肿。

图 9:乳腺 X 线摄影上出现典型的钙化油脂囊肿。

图 10:右侧脂肪包块,边缘强化,与脂肪坏死一致。没有发现可疑的增强区域。Birads 2。建议进行常规筛查。

图 11:60 岁,有乳腺癌治疗史,常规筛查乳腺摄影。随着时间的推移,左侧乳房肿块切除床上与脂肪相关的良性营养不良钙化(红色箭头)增加了。这些钙化是脂肪坏死的特征。放疗后左侧乳房出现全身皮肤增厚(黄色箭头)

FN 可能由意外创伤引起,但大多数病例在手术或放射治疗后出现。FN 的影像学特征因纤维化程度和病程时间而异。它可以在晚期模拟恶性肿瘤。FN 的良性和恶性特征总结如下

表 2:脂肪坏死总结

在乳腺 X 线摄影中,FN 可表现为脂质囊肿、粗钙化、局灶性不对称、微钙化或毛刺状肿块。如果发生轻微纤维化,肿块表现为可透射线肿块或油囊肿。许多油囊具有可预测的演变,早期出现圆形和曲线形钙化,后期出现中央钙化。钙化常见于FN患者,有时是唯一的乳腺 X 线发现。修复性纤维化反应可能会取代所有坏死脂肪,导致乳腺 X 线出现局灶性不对称密度、局灶性致密肿块或不规则的毛刺状肿块,类似于乳腺癌。有时,钙化可能具有令人担忧的外观,促使进行活检。

FN 的超声特征多种多样。FN可能表现为实性肿块、具有壁结节的复杂肿块、具有回声带的复杂肿块、具有后部声学增强的无回声肿块、具有阴影的无回声肿块或等回声肿块。US 在诊断 FN 方面的特异性低于乳腺X 线摄影。

脂肪坏死在MRI上表现为典型的周边强化。这不应该与可疑的边缘增强相混淆。脂肪的存在,特别是外科手术后病人的脂肪,证实了诊断。如果FN的诊断不确定,可以进行针吸活检。


4) 乳腺囊肿:

图 12:灰度超声图像上表现各异的多发性乳腺囊肿。

乳腺囊肿是一种良性病变,通常发生在哺乳期或哺乳期后的女性。母乳喂养停止后,乳汁滞留在乳房内,这种情况更为常见。

乳腺囊肿的影像表现取决于:

  • 脂肪量

  • 蛋白质物质

  • 流体的密度和粘度。

基于这些,乳膨出有三种不同的乳房x线照片表现:

  • 假性脂肪瘤类型 :由于脂肪含量高,肿块完全是可透射线的。

  • 脂肪液水平囊性肿块 :由不同比例的乳液和水造成。这种类型在乳房x线片的侧位显示较好。

  • 假性错构瘤型的乳囊肿具有错构瘤样的外观,这是由不同比例的陈旧乳液和水造成的。

超声表现变化很大(囊性/多囊性/混合性/实性)。鉴别诊断为恶性肿瘤、纤维腺瘤和脓肿。超声表现的变化差异性大,我们看到这些病变的相对少见,而且有遗漏更恶性病变的危险,使得细致的随访成为必须。


5) 乳腺内淋巴结 (ILN) :

图 13:(A) 超声检查中淋巴结正常:注意高回声中央高回声区。(B)乳房x线血管附近的乳房内淋巴结。(C)未经脂肪抑制的T2低信号椭圆形肿块,伴有高信号脂肪门(箭头)。(D)肿块在对比时显示强烈强化。

根据定义,ILN 是完全被乳腺组织包围的淋巴结。它们通常位于乳房的外象限。良性 ILN 的直径通常为 1 cm。它们通常边界清楚,略有分叶,在乳腺 X 线照片上显示中心透明或淋巴门切迹。在 US 上,它们表现出肾状外观,具有高回声的门和等回声至低回声的皮质。彩色多普勒超声经常显示肺门的血管分布。它们会因为增生、炎症或转移性疾病而增大。增大的INLs通常直径大于1 cm,皮质增厚,淋巴门脂肪透明度降低或无。重要的是要注意到正常的ILN在MRI上通常具有增强洗脱动力学。形态学胜过动力学。


乳腺脂肪肉瘤的影像学表现:

乳腺脂肪肉瘤的罕见性是该疾病影像诊断的主要障碍之一,因为这可能使其难以早期和及时诊断。患者通常在临床环境中表现为仅局限于一侧并且快速生长的乳房肿瘤。

脂肪肉瘤分为四大亚型:高分化脂肪肉瘤 (ALT)、去分化脂肪肉瘤、粘液样/圆细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤。

单纯脂肪瘤与非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤 (ALT) 的放射学鉴别可能具有挑战性。MRI 检查显示敏感性为 100%,特异性为 83%。MRI 上散在的、有包膜的、均匀的脂肪块肯定是单纯性脂肪瘤。较低百分比的脂肪或结节状分隔显示中度至明显的钆增强,在 T2上显示明显高信号病灶,以及非脂肪瘤性结节性或球状病灶,有利于 MRI 上 ALT 的诊断。MRI 显示大于 1 cm 的局灶性结节性非脂肪瘤区,提示存在去分化。去分化脂肪肉瘤是具有转移潜力的侵袭性肿瘤。放射可透脂肪在粘液样/圆细胞脂肪肉瘤中的发现频率远低于 ALT,通常占肿瘤体积的 ±10%。

由于脂肪肉瘤可能类似于良性含脂肪的乳腺肿块,尤其是在乳腺 X 线摄影中,含脂肪的乳腺病变在短时间内表现出大小显著增加,或者 MRI 上有中度至显著钆强化的肿块(不包括脂肪坏死的外周强化),可能需要进行活检。


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博采众多公号,雅集百家讲坛。

专注放射医学,总结影像特点。

解析病例征象,联合病理临床。

记录工作点滴,探索前沿发展。


李福兴

天津医科大学附属宝坻医院

天津市宝坻区人民医院



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