主要围绕中枢神经系统白质纤维束相关疾病展开，涵盖了神经解剖学、上下运动神经元病变、各类相关疾病（如肌萎缩侧索硬化症及其变体、脊髓性肌萎缩症等）、诊断方法以及总结等内容，详细阐述了各种疾病的病理机制、临床表现、影像学特征及诊断要点，旨在帮助读者全面理解这些疾病的复杂性，以实现准确诊断和有效治疗。1. 中枢神经系统白质纤维束概述
白质纤维束分为上行和下行通路，分别负责感觉输入和运动输出，损伤可致运动或感觉功能障碍。
上行纤维束包括脊髓后索、脊髓丘脑束等；下行纤维束包括皮质脊髓束、皮质脑干束等。
神经影像学方法（如常规 MRI、扩散张量成像等）可用于表征这些纤维束，但扩散张量成像在常规临床中不常用。
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图1.皮质脊髓束和皮质延髓束起源于中央前回，以躯体方式组织。皮质延髓束终止于脑干内的下运动神经元核。前庭脊髓束、红脊髓束和网状脊髓束（未显示）的CST和下行纤维继续向尾部延伸至脊髓的侧柱（90%的病例）和前柱（10%的病例），最终终止于脊髓中央灰质核。
2. 运动相关神经解剖学
3. 上下运动神经元病变
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图2. 55岁男性远处缺血性梗死沿CST的Wallerian变性。T2显示内囊后肢（A）、右侧大脑脚（B）、脑桥被盖（C）和延髓锥体（D）内沿右侧CST（箭头）T2高信号。余MR图像显示，在延髓锥体尾部，异常的T2高信号（箭头）沿着外侧CST的交叉（E-G）和脊髓侧柱（H）内继续延伸。
上下运动神经元的原发性疾病
肌萎缩侧索硬化症
肌萎缩侧索硬化症（ALS）是一种进行性神经退行性疾病，累及上下运动神经元。ALS是最常见的获得性运动神经元疾病，全球每100000人中有4至5人受影响。它在男性中略常见。ALS的风险随着年龄的增长而增加，直到80岁，平均发病年龄在50岁和60岁。家族性ALS占病例的10%。许多基因突变与ALS相关，导致累及超氧化物歧化酶1（SOD1）、反式DNA结合蛋白43（TDP-43）和肉瘤融合蛋白（FUS）的蛋白病。这些蛋白病表现为不同的神经元胞浆包涵体，在上下运动神经元之间表现出不同的分布。由此产生的临床表现可能不同，并且可能对特定的治疗干预有反应。FDA批准将tofersen（一种靶向SOD1基因突变的反义寡核苷酸）用于治疗ALS的鞘内给药。累及TDP-43和FUS的蛋白质病也可能在ALS变异中观察到（在“原发性侧索硬化症”、“进行性肌萎缩”和“进行性延髓麻痹”部分描述）。ALS的诊断需要同时出现上下运动神经元征象，可能包括进行性延髓症状、痉挛性截瘫（上运动神经元病变）或/和无感觉缺陷的弛缓性截瘫（下运动神经元病变）。最常见的临床症状是不对称肢体无力，通常首先累及远端。延髓症状包括构音障碍，以及咀嚼和吞咽困难。除了运动症状外，患者还可能表现出假性延髓，其特征是不自主地大笑或哭泣，有时还过度打哈欠。ALS和额颞叶痴呆（FTLD）具有重叠的分子机制(9)。近50%的FTLD病例继发于TDP-43蛋白病变（FTLD-
u），而其余50%的病例为tau病变（FTLD-τ）。近一半的ALS患者会有一定程度的认知障碍，典型的是执行功能受损，5%-15%的患者表现出明显额颞叶痴呆。MRI可以成为诊断ALS的有价值工具。SWI显示“运动带”征，即继发于细胞内和细胞外铁沉积的中央前回皮层低信号，敏感性和特异性分别为60%和91%。可以进行初级运动皮层的磁化率定量，对诊断ALS具有更高的敏感性和特异性。低信号曾经被认为会影响运动皮层厚度;组织学显示优先累及皮质中间层，内层受累次之，对应于退化的皮质脊髓束和胼胝体。7T-MRI显示皮层的“三层”，中间层明显受累，内层受累较少，外层相对保留（图3）。在大约30%的ALS患者的T2-FLAIR，显示沿CST的高信号(图4)；表现与疾病进展呈正相关。脊髓侧柱T2高信号为特征。PET可能显示额叶和中央前回的低代谢区 (图S1)。![]()
图3. 62岁男性的ALS渐冻症。中央前回的高分辨磁敏感7T-MRI显示中央前回皮层内有多个低信号带，产生运动皮质的三分层。中间层（实线箭头）的最大磁化率。内层受累较少（白色虚线箭头）。表层正常的高信号保留（黑色箭头）。
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图4. 57岁男性的ALS肌萎缩侧索硬化，表现为进行性肌无力、肌肉僵硬和行走困难。（A-C）脂肪抑制T2- FLAIR显示沿半卵圆中心内CST（箭头）的对称T2高信号区（A）、内囊后肢（B）和大脑脚（C）。磁敏感图像显示运动带征，其特征是沿中央前回的低信号（箭头）。（F）冠状位T2-FLAIR显示沿CST的对称T2高信号（箭头）。
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原发性侧索硬化症
原发性侧索硬化症（PLS）是ALS的一种变体，仅影响上运动神经元。患者的发病年龄在30至70岁之间，典型发病年龄为50岁。PLS表现为典型的上运动神经元症状，包括痉挛状态、僵硬和构音障碍。也可能存在假性延髓受累。临床亚型主要有两种：在上行型中，运动症状从下肢开始（通常不对称），然后发展到上肢和延髓区。还有一种多灶性亚型，可能是不对称的，最初可能出现延髓症状。遗传性PLS往往具有更对称的麻痹模式。尽管仅表现为上运动神经元轻瘫症状，但上运动神经元和下运动神经元都可能表现出典型ALS特征的细胞质包涵体模式，包括TDP-43聚集。PLS患者的预后优于ALS患者，16年死亡率为33%，而ALS组为89%。PLS的MRI特征可能与ALS的MRI特征重叠。在PLS中，可以用各种磁敏感成像技术观察到初级运动皮层中铁沉积。T2显示沿CST和中央前回的高信号（图5）。沿中央前回以及顶枕区发生进行性萎缩，PET处可见相应的代谢减退。与ALS不同，PLS通常不存在额叶氟脱氧葡萄糖代谢减退。与ALS一样，对于PLS，定量磁化率可能比T2和其他铁敏感MRI序列具有更高的诊断准确性。![]()
图5. 65岁男性出现缓慢进展性无力和肌肉痉挛的PLS。T2-FLAIR显示体积损失和累及双侧CSTs的T2高信号（箭头）。
进行性肌萎缩
进行性肌萎缩症是ALS的一种变体，仅累及下运动神经元。大约22%的初始诊断为进行性肌萎缩症的患者在症状出现后5年内出现上运动神经元症状。组织病理学发现大多数进行性肌萎缩患者有TDP-43的细胞质包涵体。一小部分患有累及RNA结合蛋白FUS（融合在肉瘤中）的疾病。脊髓MRI显示前角萎缩和T2高信号，保留CST。预后比典型ALS个体更有利。
进行性延髓麻痹
进行性延髓麻痹是ALS的一种变体，仅累及延髓。上下运动神经元都受到影响。最常见于60岁，更常见于女性。患者表现出快速发作的延髓症状，包括吞咽困难、构音障碍以及咀嚼和伸颈困难。MRI可能显示沿CST的T2高信号，类似于ALS表示。在磁敏感图像上，运动带征仅累及中央前回的外侧部分，对应于运动皮质的面部区域(图6)。![]()
图6. 56岁女性出现进行性球麻痹，表现为说话和吞咽困难。（A）磁敏感图像显示中央前回外侧皮质低信号区（箭头），与运动带征一致，对应于控制面部运动的功能区。（B）中央前回的其余部分正常信号（箭头）。
脊髓性肌萎缩
脊髓性肌萎缩症(SMA)是一种影响脊髓前角的下运动神经元疾病。它通常继发于存活运动神经元基因的常染色体隐性突变。有四种类型的SMA。1-3型SMA有儿童期发病和更严重的临床表现。典型症状包括进行性对称近端肌无力和萎缩，无上运动神经元体征。MRI可以显示脊髓前角的萎缩，保留CST(图7)。鞘内反义寡核苷酸疗法是一种最近的突破性疗法，显著改善了1-3型SMA患者的预后。![]()
图7. 41岁女性的脊髓性肌萎缩。（A）通过颈椎的梯度回波图像显示脊髓前角萎缩（箭头）。（B）骨盆的CT显示大腿近端肌肉萎缩（箭头）。
其他皮质脊髓束疾病
毒性和代谢紊乱
获得性肝脑变性。
肝功能障碍的典型神经系统受累导致脑病和锥体系和锥体外系症状（帕金森综合征、手足徐动症、肌阵挛、扑翼样震颤）的复发发作。虽然大多数患者的影像学表现正常或非特异性白质改变，但在超过90%的肝硬化患者中，T1显示黑质和苍白球的双侧对称性高信号，与锰沉积有关（图S2）。大约20%的患者大脑半球和皮质下脊髓束出现T2高信号。CST的高信号是由脑水肿引起的，而不是脱髓鞘引起的。大多数受累患者在肝移植后影像学表现消退。![]()
亚急性联合变性和模拟病。
维生素B12作为甲基丙二酰-辅酶A变位酶反应的辅酶，这是髓鞘合成所必需的。B12缺乏会影响中枢和周围神经系统，导致亚急性联合变性（SCD）。受影响的人通常表现为脊髓受累的体征，例如位置和振动感觉受损、感觉异常和感觉性共济失调。大约20%的SCD患者在MRI上有脊髓异常，其特征是累及背柱的对称性T2高信号，有或没有外侧CST受累。这些信号变化通常在维生素替代疗法后得到改善;尽管MRI异常消退，神经系统体征仍可能持续存在。铜缺乏性脊髓病(CDM)和氧化亚氮诱导的脊髓病是两种临床上和放射学上难以区分的SCD模拟病变。铜在几种关键酶中充当辅基，对骨髓和神经系统的结构和功能至关重要。CDM由多种疾病引起，包括胃旁路手术、锌中毒、血液透析、吸收不良和肾病综合征。氧化二氮不可逆地使维生素B12失活，导致功能性B12缺乏，从而导致沿着背柱和CST的脱髓鞘斑块和空泡状病变，类似于SCD在MRI表现。它与患者滥用一氧化二氮有关，也可以在N₂O作为麻醉剂的患者术后观察到。这在维生素B12处于临界或低水平的患者中更常见。N₂O诱导的脊髓病可以用高剂量的维生素B12治疗。
海洛因相关的海绵状白质脑病。
静脉注射海洛因通常会导致中风、缺氧缺血性脑病和萎缩，而海洛因电子烟和吸入（追龙）导致海绵状白质脑病，这是由海洛因中偶尔的化学杂质对大脑的毒性脱髓鞘作用引起的。患者最初表现为小脑性共济失调、言语困难和烦躁不安。以共济失调恶化、肌阵挛性抽搐、舞蹈病和痉挛性截瘫为特征的症状在疾病初期迅速恶化。症状可在疾病的最后阶段进一步进展，主要表现为运动性缄默症、中枢性发热、低张无反射性轻瘫，最终死亡。MRI特征性显示双侧对称性T2高信号，主要发生在放射冠、内囊后肢、枕叶白质、胼胝体压部和小脑白质内（图S3）。脑干经常受累，T2高信号累及CST、孤束和中央被盖束。![]()
化疗相关的白质脑病。
甲氨蝶呤诱导的中毒性白质脑病和卡培他滨诱导的白质脑病也显示出一定程度的CST倾向。MRI显示弥散受限和T2高信号，累及胼胝体压部、丘脑、后顶叶脑室周围区和CST（图S4）。其他可能累及CST的毒性代谢疾病包括新生儿非酮症高血糖症、甲基丙二酸血症、酪氨酸血症和枫糖浆病。
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遗传疾病
成人型Krabbe病。
Krabbe病是一种常染色体隐性溶酶体贮积症，由半乳糖苷酶缺陷引起，导致髓鞘代谢中断。Krabbe病通常是儿童期疾病；成人发病罕见，病程较长。受影响的患者出现进行性锥体束症状(痉挛性轻瘫)，在超过90%的患者中，MRI显示CST受到影响(图8)。经常累及胼胝体压部和视辐射。视神经萎缩。伴随主要发生在顶枕叶的皮质下脑白质营养不良。![]()
图8. 34岁男性成人型Krabbe病，表现为进行性右侧痉挛性轻偏瘫、双侧听力丧失和双侧视神经病变。脂肪抑制T2-FLAIR显示CST的高信号区(箭头)。左侧的高信号区比右侧更明显。
常染色体显性遗传性脑白质营养不良ADLD。
虽然大多数脑白质营养不良在儿童期出现，但常染色体显性脑白质营养不良出现在40至60岁之间。这种疾病是由层粘连蛋白B1基因(LMNB1)突变引起的，该基因会导致LMNB1蛋白过表达，并最终破坏少突胶质细胞的成熟。患者最初表现为进行性自主神经症状（如尿潴留和/或尿急、勃起功能障碍、体位性低血压体征）。小脑和锥体束征通常出现较晚。MRI特征包括额叶和顶叶白质、CST、胼胝体和小脑脚的弥漫性和对称性T2高信号病变（图9）。脊柱MRI显示均匀的白质T2高信号和累及整个脊髓的明显萎缩变薄。![]()
图9. 45岁女性常染色体显性遗传性脑白质营养不良，表现为认知能力下降和自主神经功能障碍。通过额叶（A）、中脑（B）、延髓（C）和脊髓（D）的T2显示白质内融合高信号，包括沿CST高信号（A、B和D中的白色实线箭头）。异常的T2高信号也存在于小脑上脚（B中的虚线箭头）、内侧丘系（C中的白色箭头）、小脑白质（C中的黑色箭头）和背柱（D中的黑色箭头）。
天冬氨酰-tRNA合成酶基因相关的白质脑病。
LBSL脑干和脊髓受累以及乳酸升高的白质脑病是一种罕见的隐性遗传遗传病，由线粒体天冬氨酰tRNA合成酶基因突变引起。临床综合征始于儿童期或青春期早期，表现为缓慢进展的小脑共济失调，痉挛状态对下肢的影响大于上肢，以及脊髓背柱功能障碍。其他症状包括构音障碍、癫痫发作、认知障碍和眼球震颤，大多数患者在十几岁或20多岁时就坐轮椅了。MRI显示脑室周围白质融合对称性T2高信号，弓状纤维不受累（图10）。T2信号变化也可能影响延髓锥体，以及延髓内侧丘系的交叉。脊柱MRI显示沿背柱和外侧CST的高信号，颈髓多见。![]()
图10. 天冬氨酰-tRNA合成酶基因相关的脑白质病， 10岁女孩在6岁时出现进行性下肢痉挛和共济失调。（A）内囊水平的T2-FLAIR显示弥漫性白质萎缩。有融合性脑室周围和深部白质T2高信号（箭头），皮质下弓状纤维不受累。（B）小脑中脚水平的T2-FLAIR显示脑桥横纤维（实线箭头）、小脑中脚（白色虚线箭头）和小脑白质（黑色箭头）受累。（C）胸椎的T2显示外侧柱CST（白色箭头）和背柱（黑色箭头）内的高信号。
Leber遗传性视神经病变。
Leber遗传性视神经病变（LHON）是一种急性或亚急性双侧视神经病变，由于母系遗传的线粒体基因突变而发生在成年早期。典型症状包括视神经变性导致的视力下降，一种更广泛的疾病Leberplus，它与多发性硬化症样表现、运动障碍、震颤和心脏传导障碍有关。LHON患者的脑部和眼眶MRI通常正常。对于出现急性或亚急性双侧视神经病变症状的患者，应考虑LHON的诊断。脊髓变性（图11），尤其是后柱。在受累患者中，脑部MRI显示脑干前部有对称的T2高信号，尤其是黑质、脑桥被盖、延髓、下橄榄核。脊髓MRI可能显示脊髓背侧纵向广泛无增强T2高信号病变，可能与视神经脊髓炎相混淆。![]()
图11. 70岁男性的Leber视神经病变，患有下肢轻瘫和失明。颈髓T2显示沿外侧CST（白色箭头）和背柱（A中的黑色箭头）的弥漫性T2高信号，伴有相关的脊髓肿胀。
电压门控氯离子通道2（CLCN2）相关白质脑病
一种罕见的常染色体隐性遗传病，由CLCN2基因突变引起，CLCN2基因编码主要在大脑中表达的氯离子通道2蛋白，导致髓内水肿。小脑性共济失调是最常见的临床表现。头痛、听力损失、痉挛状态和学习障碍也很常见，脉络膜视网膜病变和男性无精子症是伴随的非神经系统特征。脑部MRI表现可能先于神经系统症状出现。图像显示内囊后肢、大脑脚和小脑中脚以及脑桥、胼胝体压部和齿状核的CST内T2高信号的典型模式，没有相应的增强(图12)。![]()
图12. 氯离子电压门控通道2相关脑白质病的12岁女孩表现出学习障碍和头痛。T2-FLAIR显示双侧对称弥漫性幕上和幕下白质T2高信号（A中白色箭头），最明显的累及小脑中脚（B中虚线箭头）。在内囊后肢和脑桥腹侧，沿CST（黑色箭头）也可见明显的T2高信号。
X连锁肾上腺脑白质营养不良
由于过氧化物酶体ABCD1突变引起的，过氧化物酶体ABCD1编码极长链脂肪酸（VLCFA）的三磷酸腺苷结合盒转运蛋白。这种缺陷导致VLCFA的积累及其在身体组织和血浆中的沉积。VLCFAs的沉积导致脑白质脱髓鞘、肾上腺皮质功能不全和性腺功能减退。神经系统症状包括共济失调、痉挛性截瘫、耳聋、认知功能障碍、视觉缺陷和癫痫发作。通过检测血浆中高水平的饱和VLCFA并进行确认性基因检测进行诊断。X连锁肾上腺脑白质营养不良的典型影像学表现是双侧白质对称区T2高信号，通常从顶枕区开始，依次进展到颞叶和额叶。通常累及胼胝体的压部和膝部、CST和小脑白质（图13）;皮质下弓状纤维通常不受影响。 ![]()
图13. 7岁男孩的x连锁肾上腺脑白质营养不良，表现为视觉处理障碍和听力损失。T2-FLAIR显示在顶枕叶(A和D中的白色箭头)、胼胝体压部和CSTs(B-D中的黑色箭头)内融合性双侧对称白质高信号区。
脑腱病黄瘤病。
脑腱黄瘤病是一种常染色体隐性遗传脂质贮积病，由CYP27A1突变引起，由于甾醇 27-羟化酶的活性降低，导致胆汁酸合成缺陷。这种缺陷会导致胆甾烷醇的积累。临床表现以先天性白内障、新生儿黄疸和儿童慢性腹泻为特征。当患者 30 多岁时，他们通常会发展为肌腱黄瘤病。神经系统症状包括小脑性共济失调、痉挛状态、帕金森综合征、癫痫发作、学习障碍和周围神经病变。由于尿液和血清中存在高胆甾烷醇水平以及确认性基因检测，通常通过生化方式做出诊断。MRI 显示脑和小脑萎缩以及 Virchow-Robin 间隙扩大。T2可能显示大脑深部白质、脑室周围、齿状核、苍白球、内囊后肢和 CST 内的非特异性高信号病变。脊髓受累伴 T2 高信号在外侧柱和背柱处边界不清（图 S5）。用胆氧胆酸治疗通常会在临床上减少脑腱黄瘤病，但在放射学上不能缓解。
成人型亚历山大病。
Alexander病是一种继发于神经胶质纤维酸性蛋白基因突变的脑白质营养不良，导致星形胶质细胞髓鞘形成信号转导缺陷。不同表型包括婴儿型、青少年型和成人型。成人发病的亚历山大病的表现各不相同，但常见症状包括腭肌阵挛、共济失调、延髓症状和自主神经功能障碍，以及锥体束征和睡眠障碍。MRI通常显示T2高信号以及延髓和颈髓进行性萎缩（图14）。小脑、小脑中脚和CST也经常受累。可能存在增强，类似于脱髓鞘疾病。![]()
图14. 50岁男性成人型亚历山大病。(A) 脂肪抑制T2-FLAIR显示内囊后肢内的高信号(箭头)。(B)矢状位显示颈髓T2高信号(箭头)和萎缩，符合“蝌蚪”征。
成人多葡萄糖聚糖体病(APBD) 。
成人多聚葡聚糖体病是一种常染色体隐性遗传性神经退行性疾病，影响CNS和周围神经系统，由GBE1突变引起，导致糖原合成中断和多聚葡聚糖体在神经系统组织中的积累。受影响的患者通常在50岁时出现继发于神经源性膀胱的尿失禁，其次是进行性痉挛性截瘫和周围感觉运动神经病变。轻度认知障碍和男性阳痿也是常见症状。影像学检查结果包括延髓和脊髓萎缩。大约80%的成人多聚葡萄糖体疾病患者在从内囊后肢到延髓的CST中出现T2高信号(图15)。![]()
图15. 60岁男性患有成人多聚葡萄糖疾病，表现为慢性尿失禁、勃起功能障碍和步态痉挛。(A–C) T2-FLAIR显示对称性的无强化信号从中央前回 (箭头)向下延伸，通过内囊后肢(B)至脑桥腹侧(C)。侧脑室周围，包括颞角，也有广泛融合性脑室周围无增强信号。(D) T1显示脊髓和颈髓广泛萎缩(箭头)。
成人起病的白质脑病伴轴索球样变和色素性胶质细胞（ALSP）或遗传性弥漫性白质脑病伴轴索球样变（HDLS）。
是一种罕见的常染色体显性遗传病，由集落刺激因子1受体基因CSF1R突变引起。它通常在成年期表现为一种快速进展的运动疾病，通常在30多岁患者中，引起抑郁症、癫痫、认知功能障碍和共济失调。神经影像学显示不对称的斑片状白质T2高信号，弥散受限的病灶主要在额叶和顶叶（图S6）。在病程晚期观察到幕上白质萎缩和CST高信号。也可能存在胼胝体受累和脑室周围钙化。脊髓外侧柱的扩散受限也有报道。
异染性脑白质营养不良
最常见的遗传性脑白质营养不良;它由溶酶体酶芳基硫酸酯酶A缺乏引起。这种缺乏导致半乳糖神经酰胺硫苷脂在外周和中枢神经系统、肾脏、肝脏和胆囊中积聚。它以常染色体隐性方式遗传，最常见于12-18个月儿童的婴儿晚期。成人型占病例的20%，患者最初表现为行为和认知功能障碍；运动症状，如痉挛性轻瘫、小脑共济失调和周围神经病变发生较晚。异染性脑白质营养不良的诊断是通过检测血液和尿液样本中低水平的芳基硫酸酯酶A来诊断的。典型的MRI表现包括脑室周围白质和半卵圆中心、双侧对称、无增强的T2高信号病变，以额叶为主（图S7）。皮质下弓状纤维通常不受影响。严重疾病累及胼胝体、内囊后肢、CST和小脑白质。
赖氨酰-tRNA合成酶相关脑白质营养不良。
可能与CST中的神经束病变有关。它发生在婴儿期，伴有感音性神经性耳聋和发育迟缓。神经影像学通常显示弥漫性脑室周围脑白质营养不良和对称性钙化(图S8)。
其他遗传疾病
Friedreich共济失调
是一种隐性遗传性疾病，导致缓慢进展的共济失调、深部感觉异常、心肌病、构音障碍和糖尿病的高发病率。这种疾病通常累及背根神经节和脊髓背柱，伴有脊髓小脑束和小脑的变性。CST在疾病的晚期受到影响，个体在发病后10-15年会坐轮椅。在MRI中，Friedreich共济失调通常显示小脑中脚和胼胝体压部的T2高信号。脑干和上脊髓也有萎缩，以及从脑桥延伸到颈髓背侧柱的对称T2高信号。
遗传性痉挛性截瘫
包括一大类遗传性遗传性疾病，其特征是皮质脊髓束和背柱变性。该疾病单纯临床表现为主要发生在下肢的进行性痉挛性截瘫，导致步态困难。遗传性痉挛性截瘫患者最常见的神经影像学表现是内囊后肢T2高信号、胼胝体变薄以及主要位于运动区的脑和小脑萎缩。“猞猁耳”征（图S9）的特征是侧脑室前角旁白质内出现异常T2高信号，两种最常见的遗传性痉挛性截瘫表型(痉挛性截瘫11型和痉挛性截瘫15型)具有很高的敏感性（94%）和特异性（97%）。![]()
感染性疾病
惠普尔病。
惠普尔病是一种多系统慢性传染病，主要影响胃肠道和神经系统，通常发生在6岁以上的男性中。症状包括腹泻、游走性多关节炎、淋巴结肿大、发热、不适和贫血。常见的神经系统症状或体征包括眼节律障碍、痴呆和眼肌麻痹。对于中枢神经Whipple病（图S10），也可能发生共济失调以及运动和感觉障碍。神经影像学检查结果为非特异性;MRI可显示T2高信号，轻微增强，主要在近中颞叶、额下叶、中脑、下丘脑，偶尔显示CST。这些表现通常是双侧和不对称的。![]()
进行性多灶性白质脑病。
进行性多灶性白质脑病是由JohnCunningham病毒的机会性再激活引起的。它可以是局灶性的或多灶性的，累及大脑皮质下和脑室周围白质的不同位置。神经影像学通常显示不对称、多灶性、边界清楚的病变，这些病变往往会随着疾病进展而扩大。病变可能沿白质束扩展，例如弓状束、CST和胼胝体。在MRI上，它们在T1信号较低，T2具有高信号。病变周围斑片状高信号（图S11），称为“银河”征，如果存在，是进行性多灶性白质脑病的特征。在几例病例中报道了孤立性锥体束受累。![]()
COVID-19。
虽然COVID-19主要是一种呼吸系统疾病，不同系统也会受到影响。累及其他系统的疾病包括多种神经系统并发症，包括中风、脑炎、脊髓炎和格林-巴利综合征。据报道，快速进展性脊髓炎主要累及背柱和侧柱。
虫媒病毒。
其他可引起皮质脊髓束疾病的传染性病原体是寨卡病毒和西尼罗河病毒。两者都是节肢动物传播的黄病毒科RNA病毒，在神经影像学上可以看到影响锥体束，但主要影响颈髓前角，表现为线性信号异常。
HIV相关空泡脊髓病。
艾滋病相关脊髓病可能在血清转化时以急性短暂形式发生，也可能发生进行性慢性空泡化，这通常发生在HIV感染的晚期。患者发展为缓慢进行性痉挛性截瘫、感觉性共济失调、阳痿和膀胱失禁。在大多数病例中，MR可在发现胸髓和颈髓萎缩。神经影像学还可能显示累及背柱的双侧对称性非增强T2高信号，类似于亚急性联合变性。
免疫介导的疾病
白塞病。
白塞病是一种特发性多系统血管炎，典型特征为口腔溃疡、生殖器溃疡和葡萄膜炎三联征。白塞病或神经-白塞病的神经系统表现取决于病变的位置以及是否存在实质或非实质受累;症状包括头痛、锥体束、癫痫发作和小脑表现。神经白塞病病灶可能广泛或分散，累及内囊、基底神经节、小脑、中脑、脑桥和延髓。坏死病变、脑干萎缩和脑室扩大可能在病程后期出现。
副肿瘤综合征
副肿瘤性神经综合征通常是多病灶的。副肿瘤性神经系统表现的广谱性包括脑脊髓炎、边缘性脑炎、小脑变性、Lambert-Eaton综合征和感觉神经病。与副肿瘤性脊髓病相关的最常见的癌症是乳腺癌和肺癌，最常见的抗体关联是坍塌反应调节蛋白5、免疫球蛋白G/抗CV2和两性蛋白。副肿瘤性脊髓病的标志特征是广泛对称的T2高信号，伴有脊髓侧柱或较少见的脊髓背柱的增强。
脱髓鞘疾病
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）
是一种自身免疫性疾病，表现广泛，包括视神经炎、长节段横贯性脊髓炎、极后区综合征、发作性睡病和脑综合征。虽然脑影像学表现存在差异，但易受损区包括脑室周围和脑室周围区、胼胝体和CST。发现23%-44%的NMOSD患者CST受到影响，并且通常累及较长的节段。
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白相关疾病（MOGAD）
虽然有时被归类为NMOSD的一个亚群，但它是一种独特的神经免疫学疾病，具有异质性的临床表现，其范围从孤立的视神经炎或脊髓炎到多灶性中枢神经系统脱髓鞘，通常以急性播散性脑脊髓炎或皮质脑炎的形式出现。在大约50%的患者存在复发。有CSTs的参与（图S12）。![]()
诊断方法
在评估运动神经元疾病时，重要的是在临床症状背景下分析放射学表现。对于单纯有运动神经元症状且影像学表现局限于中央前回和/或CST的患者，应考虑ALS或ALS变体。在单纯下运动神经元体征的患者中，影像学检查可能仅显示脊髓前角的萎缩或体积损失。在这种情况下，应考虑进行性肌萎缩症或脊髓性肌萎缩症。在有上运动神经元体征并伴有感觉神经病变的患者中，应考虑另一种皮质脊髓束病（图16）。寻找可能有助于快速缩小鉴别诊断范围的特定感觉症状，例如粘膜溃疡、眼肌节律紊乱、尿失禁作为首发症状或腭肌阵挛（图17）。如果没有特异性的感觉发现，寻找大脑和脊髓的特定受累模式，以帮助缩小鉴别诊断范围（图18）。![]()
图16. 临床或肌电图（EMG）发现上运动神经元或下运动神经元体征患者的诊断方法。
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图17.图表概述了基于不同临床症状的皮质脊髓束病的鉴别诊断。
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图18. 图表概述了皮质脊髓束病的鉴别诊断，影像学大脑和脊髓受累模式。AARS-2 =线粒体丙氨酰-tRNA合成酶2，CLCN2 =电压门控氯离子通道2。
总结
- 影响中枢神经系统上行和下行纤维束的疾病鉴别诊断范围广泛，包括原发性疾病（如 ALS 及其变体、脊髓性肌萎缩症等）和多种继发性病因（如营养性脊髓病、药物、脑白质营养不良、感染和免疫介导性疾病等），部分疾病由华勒变性导致。每种疾病都有独特临床和影像学诊断挑战，全面综合患者病史、体格检查、实验室结果并运用先进神经影像学技术对准确诊断至关重要，且需多学科协作以提高诊断准确性、开发治疗方法、改善患者治疗和预后。
