10.1594/ECR2018/C-1738
![]()
烟草烟雾是一种有毒和致癌的混合物，估计含有5000种化学物质，可能是人类接触有毒化学物质和化学介导疾病的最重要来源。香烟烟雾对肺细胞的直接毒性和机体对这种损伤的炎症反应导致对大气道、小气道、肺泡壁和肺泡空间的可逆和不可逆损伤。尽管所有吸烟者的呼吸道都有一定程度的炎症，但只有少数人出现临床上显著的弥漫性肺病。诱发疾病可能需要额外的因素，无论是内源性的如遗传因素，还是外源性的如传染性病原体或过敏原。两种最常见的与吸烟相关的死亡原因是慢性阻塞性肺病(COPD)和各种类型的癌症，尤其是肺癌。除了这些疾病，吸烟也是与某些间质性肺疾病(ILDs)发展相关的最明确的病因因素，即，呼吸性细支气管炎-ILD(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症(PLCH)、急性嗜酸性肺炎(AEP)，也是纤维化发展的危险因素。吸烟相关的肺损伤代表了一系列的病理过程。病理学家经常在活检样本中表现组织病理学模式的混合，并且通常难以做出单一的病理诊断。慢性阻塞性肺病，根据气道阻塞的肺活量证据定义，包括几种不同但重叠的阻塞综合征，这些综合征不完全可逆，包括肺气肿、慢性支气管炎，以及肺中小气道的口径和数量减少。毛细支气管炎是COPD中最早的病变。肺气肿形成于存活的细支气管远端，由丢失终末细支气管的同一小叶内的腺泡侧支通气支持。支气管炎或大气道炎症继发于对吸入有毒颗粒和气体的先天免疫反应，由各种T细胞群介导，巨噬细胞，和中性粒细胞导致杯状细胞粘液分泌过多，变厚炎症以及支气管和细支气管壁纤维化。这导致管腔直径进一步减小，并且大气道和小气道都容易出现呼气衰竭。在成像方面，大气道壁会增厚，并可能看到支气管内粘液堵塞（图D）。支气管壁增厚是FEV1和急性加重风险的重要独立预测因子。小叶中心性肺气肿（CLE）定义为终末细支气管远端气腔永久性扩大，是最常见的吸烟相关肺气肿类型，通常以上肺为主。CLE是由于单个腺泡内呼吸道细支气管扩张和破坏以及几个原发性病变融合的结果。其特征是被正常肺包围的小的边界清楚或边界不清楚的低密度区域。Fleischner Society发表了一份指南，将CLE评分为痕量，累及肺区面积小于0.5%；轻度在0.5%-5%之间；如果大于5%则为中度(图2)。如果存在整个次级小叶扩张、肺结构扭曲或血管张开或口径减小，重度肺气肿应分为融合型(较大面积的低密度)或晚期破坏性肺气肿(ADE
)(图3)。全小叶性肺气肿(PLE)类似ADE，是指小叶的破坏，然而这种类型的肺气肿存在于较年轻的年龄组，并且在三分之二的患者的下肺区最为严重(图4)。它与α1-抗胰蛋白酶基因中的遗传缺陷有关，该缺陷导致蛋白质错误折叠并在肝细胞中积累，在肝细胞中刺激炎症和随后的肝硬化，而没有分泌到循环血液中。间隔旁型肺气肿（PSE）继发于远端腺泡破坏，位于胸膜表面附近，靠近胸壁和叶间裂。肺大疱，定义为直径大于1cm且壁薄的局灶透光，常见于PLE，可导致自发性气胸。另外它们可能会变得相当大，导致剩余肺严重压缩，进一步阻碍肺功能(图5)。![]()
图1：79岁男性因吸烟导致支气管壁增厚。胸部CT显示支气管壁弥漫性增厚（箭头）。支气管壁增厚是FEV1和急性加重风险的重要独立预测因素。
![]()
图2：Fleischner学会对CLE亚型的定义指南。3名吸烟者的显示(A)微量CLE，少量小叶中心透亮区占肺区不到0.5%(箭头)。肺上叶也存在毛玻璃样小叶中心结节，与RB一致；(B)轻度CLE，为累及肺区0.5%至5%的散在小叶中心透光区(箭头)；(C)中度CLE，更多的小叶中心透光占据任何肺区的5%以上。
![]()
图3：Fleischner学会重度CLE亚型指南。(A) CT图像显示融合的CLE，合并的小叶中心透亮，肺结构无明显扭曲。(B)轴位和(C)冠状位图像显示ADE，伴有全小叶透亮、潜在肺结构扭曲和次级肺小叶过度扩张。
![]()
图4：51岁α-1抗胰蛋白酶缺乏症男性的PLE。（A）CT图像显示明显的过度充气和下叶为主的肺气肿，累及整个次级肺小叶。在下肺叶中未见正常的肺结构。同时显示支气管壁增厚和支气管扩张（箭头）。
![]()
图5：55岁男性的大疱性肺气肿。（A）X光片显示双肺上半部透光。（B）CT显示沿右肺胸膜下表面的上叶为肺主大疱（星号）。也存在中度CLE（箭头）。
急性嗜酸性粒细胞性肺炎
AEP的发生与3个吸烟者亚群有关：新发吸烟者、戒烟并重新吸烟的吸烟者，以及增加日常香烟使用的吸烟者。患者表现为急性发热性疾病，低氧血症，和呼吸衰竭，需要插管。支气管肺泡灌洗显示嗜酸性粒细胞数量增加。这种损伤是由毛细血管内皮和肺泡上皮的基膜水平的嗜酸性粒细胞引起的，导致液体、血液和蛋白质物质泄漏到空气间隙中。组织病理学发现显示弥漫性肺泡损伤，伴有嗜酸性粒细胞的间质和肺泡浸润。影像学表现是非特异性的，表现为下肺为主或弥漫性实变、毛玻璃样阴影、散在结节和间隔增厚。单侧或双侧胸腔积液(图6)。放射学鉴别包括液体超负荷，急性呼吸窘迫综合征，肺出血和感染。诊断通常由支气管肺泡灌洗或组织病理学发现作出。患者对类固醇的使用反应迅速，通常在几天内，随着免疫过程的消退。![]()
图6：63岁男性AEP的放射病理相关性。(A胸片显示双侧磨玻璃影和右肺中部实变。左侧少量胸腔积液。(B) CT显示下叶周围实变和磨玻璃影，主要在左侧。(C)经胸廓肺活检显示嗜酸性粒细胞浸润间质和肺泡间隙(圆圈)；可见水肿和反应性肺泡细胞；没有观察到坏死性血管炎。
肺LANGERHANS细胞组织细胞增多症
PLCH是一种罕见的疾病，在大约3-4%的吸烟者中发现。它主要影响20至40岁的个体，患者最常见的表现为呼吸困难和咳嗽，尽管高达25%的患者在发现疾病时无症状。组织病理学发现显示散在的以细支气管为中心的星状间质结节，早期为细胞性结节，含有朗格汉斯细胞，混合有不同数量的淋巴细胞、成纤维细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞和色素沉着巨噬细胞。朗格汉斯细胞显示特征性的深沟细胞核，与CD1a和S-100呈免疫反应性。随着时间的推移，细胞结节以向心的方式被纤维组织取代，形成细胞和纤维化结节，在晚期，形成完全纤维化的以细支气管为中心的星状瘢痕，周围是扭曲和扩大的气腔。影像学显示上叶分布为主的结节和囊肿，具有不同的壁厚和不规则的边缘，肺基底和中叶及舌叶相对较少。随着时间的推移，影像学表现具有典型的进展，从结节状到轮廓奇异的囊肿占优势(图7)。该疾病的晚期与显著的肺气肿区相关，这些区域或者与PLCH的星状瘢痕有关，或者与典型的吸烟相关的肺气肿有关(图8)。PLCH患者的毛玻璃样密度与RB样改变的存在相关。PLCH管理的一个重要组成部分是戒烟。戒烟通常会导致症状和放射学异常的稳定(图9)。然而有些人在戒烟后仍可能表现出疾病进展，导致呼吸衰竭(图10)。PLCH应与淋巴管平滑肌瘤病(LAM)相鉴别，在LAM中，囊肿倾向于具有更常规的圆形，具有相对均匀的分布，没有优势分布。还应考虑其他鉴别，如肺转移、结节病、Birt-Hogg-Dubé综合征和感染(图11)。![]()
图7：40岁男性的肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。(A) CT显示上叶为主的结节和囊肿，有不同的壁厚和不规则的边缘。(B) CT显示细胞结节放大图。(C)B中结节的经胸肺活检显示结节状细胞聚集(淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和朗格汉斯细胞)，以细支气管为中心并延伸至间质。(D) CD1a免疫染色突出了朗格汉斯细胞。
![]()
图8：终末期PLCH。30岁男性的CT图像显示上叶为主的弥漫性透光，基底部相对保留。影像学表现为严重的融合性肺气肿。（C）小囊肿（*），其壁上有朗格汉斯细胞的结节状聚集体，呈星状外观，以细支气管为中心（箭头）; (D)结节中的细胞具有囊状细胞核和苍白的细胞质，有时具有肾形外观；存在一些嗜酸性粒细胞。(E) CD1a免疫染色突出显示了朗格汉斯细胞。
![]()
图9：PLCH.戒烟后影像学表现随时间（2年间隔）的回归好转。
![]()
图10：30岁男性PLCH的影像学表现随时间（间隔10年）的进展，尽管戒烟了。
![]()
图11：PLCH的鉴别诊断。（A）和（B）CT显示一名50岁LAM女性患者。散在多个圆形囊肿，分布相对均匀，无分布特点，影响肺基底部。（C）和（D）CT显示患有Birt-Hogg-Dubé综合征的35岁男性，多个下肺分布囊肿。患者有复发性气胸病史。
呼吸性毛细支气管炎和脱屑性间质性肺炎
DIP和RB-ILD是相对不常见的ILD形式，与吸烟密切相关。患者通常在数周或数月的病程中表现为隐匿的呼吸困难和咳嗽。大约一半的患者存在吸气性湿啰音，四分之一的DIP患者和RB-ILD患者存在杵状指。大多数DIP或RB-ILD患者的临床病程相对稳定，但DIP患者可能发生死亡。RB是一种组织病理学病变，几乎见于所有吸烟者的肺部。它通常无症状且临床意义不大，与RB-ILD的区别在于存在肺部症状和肺功能检查结果异常。两种疾病的组织病理学检查显示存在以呼吸道细支气管和邻近肺泡为中心的典型色素沉着（吸烟者）巨噬细胞。DIP显示吸烟者巨噬细胞弥漫性填充肺泡，伴有炎症细胞导致的肺泡间隔增厚。DIP患者的间质纤维化通常较轻，但通常比呼吸性细支气管炎更严重。这两个病变代表同一连续性病程即由于吸烟导致远端细支气管和肺泡中巨噬细胞的过度产生和迁移。在影像学上，RB-ILD表现为边界不清的低密度小叶中心结节，毛玻璃样阴影，支气管壁增厚，少量小叶间隔增厚，呼气相CT表现为小叶内空气潴留，以上叶为主。肺上叶肺气肿也很常见(图12)。DIP常显示肺下叶为主的毛玻璃样阴影和网状阴影，散布于正常肺区，常形成马赛克状改变。毛玻璃样阴影区内可能出现小囊腔。发现的分布更常见于胸膜下，但也可能是随机或弥散的(图13)。可见肺气肿和RB表现。在DIP中，可能存在共存肺纤维化区域，这一发现与一些个体的疾病进展相关，尽管已戒烟和使用类固醇。鉴别诊断包括过敏性肺炎、NSIP和非典型感染，如肺孢子虫肺炎(图14和图15)。![]()
图12：52岁男性的RB-ILD，有长期吸烟史。（A）CT显示弥漫性、边界不清的小叶中心结节。由于症状恶化，患者接受了肺活检。（B）过多的肺泡巨噬细胞（圆圈）和浅棕色颗粒填充细胞质，位于主要的中央腺泡位置;轻度间质性淋巴细胞浸润。
![]()
图13：58岁重度吸烟者男性的DIP。（A）胸片显示双肺网状阴影和磨玻璃影密度，主要在下肺区。（B）CT图像显示磨玻璃影，下叶、中叶和舌叶有囊性改变。有明确的正常区域，从而产生马赛克衰减。还存在轻度网状阴影和支气管扩张，表明纤维化。（C）大量肺泡巨噬细胞，细胞质中填充着浅棕色颗粒;轻度间质淋巴细胞浸润和轻度纤维化。
![]()
图14：RB-ILD的鉴别诊断。（A）RB-ILD。（B）CT显示71岁女性的亚急性过敏性肺炎（HP），该女性长期暴露于发霉的干草（农民肺）病史。HP的影像学表现与RB-ILD相似，后者也表现为小叶中心结节，主要位于上叶（箭头）和磨玻璃阴影的斑片状区域。临床病史对于鉴别诊断至关重要。（C）37岁男性的结节病。CT显示弥漫性结节区，分布于支气管周围，也与胸膜下区域相关（橙色箭头）。周围也有一些磨玻璃密度。
![]()
图15：DIP的鉴别诊断。（A）和（B）图像显示DIP。（C）和（D）图像显示患有系统性硬化症的女性患者的NSIP。CT显示双侧和不对称的磨玻璃影，以下叶为主，胸膜下保留。（E）和（F）CT显示免疫功能低下HIV患者的肺孢子病。影像学检查结果显示双侧磨玻璃影，主要在下叶。
吸烟相关性间质纤维化
香烟烟雾导致肺泡壁纤维化或AEF（气腔扩大伴纤维化），它随着暴露的时间和强度而增加。患有肺气肿和纤维化的吸烟者可能会出现与肺活量流速不成比例的极度呼吸困难，由于小气道疾病所见的限制性纤维化和阻塞性生理学的结合。诊断的关键是弥散功能生理性降低和CT表现。患有这种纤维化的吸烟者的疾病进展似乎比特发性肺纤维化（IPF）患者慢。吸烟可导致不同程度的肺纤维化，从斑片状肺泡壁纤维化到弥漫性肺泡壁纤维化。AEF结合了肺气肿和肺纤维化的特征。AEF的特征和影像学表现为胸膜下多发薄壁囊肿、网状阴影和毛玻璃样密度。IPF蜂窝样病变和MTWCs的放射学鉴别可能会混淆。AEF的肺转移癌表现为薄壁囊肿(小于1毫米),主要位于肺上叶和肺下叶的中上部，与胸膜稍有距离，并累及更深的肺组织。纤维化的进展在影像学上表现为肺下叶为主的毛玻璃样阴影、网状影和牵拉性支气管扩张增加，这通常代表NSIP(图16)。这些变化还夹杂着吸烟相关损伤的其他发现，包括肺气肿、RB和DIP。由于肺泡壁纤维化，CLE的病灶可能更明确。肺纤维化和肺气肿综合征（CPFE）是一种临床上严重的肺部疾病，结合了肺气肿和纤维化的特征。在CPFE综合征中表现的肺纤维化的组织学类型通常为普通间质性肺炎（UIP）或非特异性间质性肺炎（NSIP），后者仅在少数报告的病例中很明显。肺气肿的估计患病率被认为在所有IPF患者的四分之一到一半之间。CPFE综合征最常见于老年重度吸烟男性（平均年龄为65-70岁），预示着患肺动脉高压的风险更高（在50%到90%之间）。与单独使用IPF（25个月）相比，死亡率更高，中位生存时间（34个月）更低。影像学表现是与下肺叶肺纤维化相关的小叶中央和/或间隔旁型肺气肿（图17），CPFE患者的肺纤维化范围显著小于无肺气肿的IPF患者。![]()
图16：DIP结合纤维化NSIP模式。（A）通过上叶的CT图像显示CLE和PLE，与网状结构（黑色箭头）和散在斑片状磨玻璃影（白色箭头）相关。具有磨玻璃样密度区的肺气肿似乎有更清晰的壁，这一表现称为AEF。（B）下叶CT显示磨玻璃影，伴有散在囊性改变、轻度网状影和支气管扩张（橙色箭头），表明潜在的纤维化。（C）肺经支气管活检，伴有由胶原沉积引起的肺泡隔均匀增厚（黑色箭头）、轻度相关炎症、肺气肿和呼吸性细支气管炎（白色箭头）使肺泡间隔均匀增厚。
![]()
图17：合并肺纤维化和肺气肿(CPFE)。(A)胸片显示右肺容积损失、弥漫性双侧网状阴影和毛玻璃影。肺上叶(白色箭头)透亮，提示大疱性肺气肿。(B)和(C)
CT显示主要位于肺上叶的小叶中心型、间隔旁型和大疱性肺气肿。(D)下叶显示周围型肺纤维化，伴网状、牵拉性支气管扩张和蜂窝状改变(黑色箭头)，呈UIP模式。
由于相同的肺损伤过程，吸烟相关肺部疾病具有广泛的临床病理表现。这些组织学部分或全部表现可以重叠，并可见于单个患者，尽管关键的表现可以被识别，但在HRCT，与吸烟相关疾病的混合模式可能会令人困惑。综合放射学和病理学方法有助于更好地理解和区分这些疾病。
***************************************************************
![]()
吸烟相关的间质性肺疾病
吸烟促使炎症细胞向小气道聚集，即使在没有临床肺部疾病的情况下也是如此，这在少数情况下会发生。53,7%的吸烟者存在肺间质异常（磨玻璃混浊（GGO）、囊肿或小叶中心结节）。综述了吸烟相关性间质性肺疾病（ILD）的主要特点。![]()
图 1：与吸烟相关的 ILD 在HRCT、肺功能检查主要特征
RB-ILD - 呼吸性毛细支气管炎间质性肺病;
DIP - 脱屑性间质性肺炎;
PLCH - 肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症;
SRIF - 吸烟相关性间质纤维化;
UIP - 普通间质性肺炎;
fNSIP - 纤维化非特异性间质性肺炎;
CPFE - 肺纤维化合并肺气肿;
HRCT – 高分辨率计算机断层扫描;
GGO – 毛玻璃影
1.吸烟相关的 ILD 模式 - 炎症
吸烟是肺部疾病的危险因素，也是呼吸性细支气管炎间质性肺病（RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎(DIP)和肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)的公认主要原因。有证据表明吸烟在这些ILD中起直接作用，证明了疾病发病-进展、消退-停止和复发-恢复之间的时间关系。
![]()
图 2：炎症性吸烟相关 ILD 特征总结 - 细胞类型、分布和 HRCT 模式。
1.1.RB-ILD
RB是吸烟的组织学标志，在吸烟者中普遍存在:色素巨噬细胞在呼吸性细支气管和邻近肺泡上积聚。RB ILD是ILD的临床病理对应。HRCT显示支气管壁增厚、小叶中心细结节和GGO斑片状区域(双侧和上肺野)。预后良好。
![]()
图 3：RB-ILD 的HRCT。弥漫性和双侧小叶中心结节和斑片状GGO区，一名患有膀胱癌的 33 岁重度吸烟者的上叶。
1.2.DIP
DIP在2/3的病例中与吸烟有关，并且在第4-5个十年中观察到。代表巨噬细胞的肺泡积聚、II型肺泡细胞的增生和可变的弥漫性肺泡壁增厚。HRCT的主要发现是影响中下肺和周围肺区和不规则线性阴影的GGO。小的实质囊肿可能共存。与RB-ILD相比，它更弥漫，有以细支气管为中心和斑片状趋势。
![]()
图 4： 62岁男性吸烟者DIP，经证实患有先天性心脏病。GGO和(C和D)区域不规则的线状网状结构影响下肺周围 (箭头)。
1.3.PLCH
PLCH很罕见，影响30-40岁的患者，其中90%以上是活跃的或既往吸烟者。组织学的特征是支气管周围朗格汉斯细胞的积聚。还有肺泡内巨噬细胞积聚的RB(DIP样反应)。
HRCT上显著的异常是双侧结节和囊肿，不影响肺基底。伴或不伴空洞的结节在早期疾病中占优势，通常直径< 10毫米。久而久之，它们转化为厚壁囊肿，然后转化为薄壁囊肿。在晚期，仅观察到融合性囊肿。可见肺气肿，很难与融合性囊肿相鉴别。CD1a阳性细胞≥5%的BAL液实际上是可诊断的。
![]()
图5：肺组织学 - 形态学与 PLCH 相容。朗格汉斯细胞以及许多嗜酸性粒细胞。
![]()
图 6：活检证实的 PLCH。A 和 B：就诊时 - 双侧结节空洞化，保留肺底。已经有一些厚壁囊肿。C 和 D：同一患者在皮质激素治疗4 年后，几个薄壁囊肿，其中一些伴随肺气肿。
2.与吸烟相关的ILD模式 -重塑和纤维化
2.1.AEF、SRIF、RB 纤维化
肺气肿被定义为终末细支气管末端气腔的永久性扩大，并伴有肺泡壁的破坏。该定义从历史上排除了明显的纤维化，但显微镜下的纤维化是常见的，尤其是在间隔旁型肺气肿。纤维化和肺气肿的共存是由不同的作者创造的，代表相同的模式，即“SRIF”、“RB 伴纤维化”、“AEF”
这是一种常见的组织学表现，在45.3%的病例中发现，其特征是间质纤维化仅限于胸膜下和细支气管周围间质，并维持肺结构和肺气。许多SRIF患者在组织学上HRCT正常。在HRCT，有各种大小的薄壁囊肿，并存网状和GGO，保留胸膜下区域，影响更深的实质，主要位于上叶和下叶的上部和中部。可能难以与UIP 鉴别。大多数患者无症状或症状轻微，临床病程稳定。当出现临床进展时，必须怀疑叠加慢性间质性肺炎。
![]()
图 7：与肺气肿相符的组织形态学。肺泡壁和间隔破坏。
![]()
图8：HRCT 活检证实 SRIF， 66 岁前吸烟男性。大的薄壁囊肿和肺气肿（箭头），与网状和细 GGO（箭头）相关。发现主要发生在上叶和下叶的中上区;肺底相对较少。
2.2.UIP
特发性肺纤维化
（IPF） 是一种原因不明的慢性进行性纤维化间质性肺炎，UIP 是组织病理学表现，主要发生在与吸烟密切相关的老年人中（优势比为 1,6-2,9），吸烟会影响生存。在 HRCT 上可见双肺底外周纤维化的模式。蜂窝样变是诊断UIP的基础，对肺纤维化有特异性。HRCT表现为胸膜下聚集性囊性小气腔，直径相似（3 - 10 mm），囊变边界清晰。
对于病理学家来说，代表破坏和纤维化的肺组织，包括大量具有纤维厚壁的囊性气腔，腺泡结构丧失。
它与进行性恶化和预后不良有关。在报告中使用“蜂窝”一词必须是有意识的，因为它指示了UIP的诊断和预后不良的后续治疗。
![]()
图 9：根据 HRCT 模式和分布的 UIP 诊断标准。特发性肺纤维化的诊断。
![]()
图 10： 76岁男性前吸烟者，经活检证实为UIP，诊断为IPF。双侧网状、牵拉性支气管扩张和蜂窝样改变(箭头),分布胸膜下和下肺基底部分布。以前曾因肺腺癌行肺叶切除术。
![]()
图 11：可能具有 UIP 模式的HRCT。牵引性支气管扩张症 （星形） 和主要见于胸膜下肺和基底肺 （箭头）网状影。没有明确的蜂窝。
![]()
图 12：:肺组织学——形态学符合蜂窝状结构。
![]()
图 13：肺组织形态学与UIP相符。保存的肺组织伴大面积胶原纤维化和反映年轻纤维化的小纤维化灶。
2.3.NSIP
非特异性间质性肺炎(NSIP)是第二种最常见的ILD，影响中年人。两个主要的亚型是纤维性(fNSIP)和细胞性。它与自身免疫性疾病有关，尽管并非所有活检证实的fNSIP患者都表现出自身免疫性特征。在这些人中，有几个是吸烟者和戒烟者，因此要确定因果关系。空间和时间的均匀性对于诊断至关重要。影像学检查显示 GGO （对称性和双侧）、细网状、肺容量损伤和牵引性支气管扩张。胸膜下即时保留有很大的特异性。
![]()
图 14：68 岁女性纤维化 NSIP 的轴向 HRCT。周围型GGO（对称和双侧），细网状，部分区域胸膜下不显影箭头）和轻微的牵引性支气管扩张症（星形）。
活检显示间质增厚，这是由于均匀的纤维化和轻度慢性炎症，并保留了肺结构。可能很难区分fNSIP和DIP，即使在活组织检查中。纤维化的进展是提示fNSIP的一个线索，因为DIP中的纤维化是罕见的，但基于早期HRCT的区分是有挑战性的。在吸烟者中也发现了NSIP与UIP重叠的模式，26%有重叠，其中2/3是吸烟者。
2.4.CPFE
肺纤维化和肺气肿(CPFE)是一个宽泛的术语，反映了肺气肿伴间质纤维化的模式。它影响到重度吸烟者的老年男性。HRCT图像显示肺气肿以上叶为主，下叶纤维化。一些作者将CPFE定义为图像上肺气肿≥10%。任何类型的纤维化都是可能的（包括AEP、NSIP和最常见的UIP），预后取决于纤维化类型，诊断为IPF的患者中有8%符合CPFE的标准。与IPF相比，他们患肺动脉高压和肺癌的风险更高(这会影响存活率)。
![]()
图 15：66岁男性吸烟者HRCT显示CPFE。超过10%的肺气肿主要发生在肺上叶(箭头所示)，网状和牵拉性支气管扩张(星形)代表肺下叶的纤维化。结节(箭头)后来证明是肺鳞状细胞癌。
