耶氏肺孢子菌，以前被称为卡氏肺囊虫，是一种发现于世界范围真菌感染，通过吸入传播，并通过粘附在1型肺细胞表面的肺泡上皮引起感染。T细胞在调节肺孢子菌的免疫反应中起主要作用;因此，感染是免疫功能低下、孤立或联合T细胞缺陷宿主的主要问题。PJP感染的病程最初发现于HIV阳性患者中，患病率最高。预防性措施导致感染率突然下降，而它成为非HIV免疫功能缺陷宿主的主要关注点。特别关注接受实体和血液系统恶性肿瘤化疗的患者（尤其是接受R-CHOP14、ABVD和FCR方案治疗的患者）、同种异体造血干细胞移植（HSCT）或实体器官受者（主要是心脏和肺），以及因结缔组织病和血管炎接受长期皮质类固醇治疗的患者。症状无特异性，主要表现为不适、干咳、呼吸困难，偶有发热；在某些情况下，感染可诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。血清CD4+T细胞计数通常为<200/L，在大多数情况下，血清乳酸脱氢酶（LDH）增加。非艾滋病毒患者感染过程迅速的风险较高；不适当和容易治疗的肺炎可导致大约100%的死亡率。化学预防已经扩展到非艾滋病毒患者，尽管没有完善的方案。最强烈的建议是关于接受HSCT的患者，尤其是同种异体移植和实体器官受体:移植后至少6个月的化学预防治疗可显著降低PJP的发病率。甲氧苄啶和磺胺甲噁唑(TMP-SMX)是标准的化学预防方案，在记录的对TMP-SMX的过敏反应或严重肾功能损害的情况下，阿托伐醌和喷他脒可作为替代药物。由于在支气管肺泡灌洗（BAL）或组织学标本上证明不稳定的微生物，因此诊断耶氏假单胞菌感染仍然是临床医生和微生物学家的选修领域。在非HIV患者中，诊断尤其具有挑战性，因为感染通常与低的生物体负荷相关。最近强调了血清β-D-葡聚糖的作用，指出其对PJP感染的高度敏感性和阳性预测值。然而，由于血清β-D-葡聚糖升高也可能与其他侵袭性真菌感染有关，因此必须结合临床。PJP的HRCT发现:PJP在HRCT有不同表现。在非HIV患者中，弥漫性磨玻璃密度是主要特征，通常累及上叶，不累及胸膜下区[图1，图2]。也有非典型分布[图3]。症状从轻度呼吸困难的干咳到严重的ARDS[图4]。当存在纯磨玻璃密度时，在绝大多数患者中，影像表现可以迅速完全消失[图5，图6]。磨玻璃样密度可能伴有相关的实变[图7]、结节[图8]和/或叠加的间隔增厚（即“疯狂铺路石”）[图9]。疯狂的铺路石表现与特定疗法应用的延迟有关：即使可能放射学完全消退，可能仍需要更积极性治疗，包括皮质类固醇。在极少数情况下，PJP可能表现为大小不一的孤立或多个小叶中心结节，反映肉芽肿性炎症和类似肺癌[图10]。肺囊肿是另一种不常见的表现。结节和囊肿主要见于HIV阳性患者，在其他类别的免疫功能低下宿主中极为罕见。![]()
图1：58岁男性患者因慢性淋巴细胞白血病接受化疗，突然出现呼吸困难和干咳，未接受任何特异性预防。HRCT显示弥漫性磨玻璃影，累及上叶，不累及胸膜下区。TMP-SMX治疗后症状完全消退。
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图2：接受间歇性抗逆转录病毒治疗和预防的33岁男性HIV阳性患者的PJP。HRCT显示双侧弥漫性磨玻璃影，累及上下叶。从BAL中分离出PJP耶氏肺孢子虫包囊。
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图3: 28岁女性PJP患者，尽管接受了三周的抗菌治疗，但仍因干咳和呼吸困难加重。HRCT显示双侧磨玻璃影，主要累及下肺叶，不累及肺门周围。从BAL中分离出PJP耶氏肺孢子虫包囊，随后诊断为HIV感染。
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图4: 44岁女性患者在接受多发性骨髓瘤同种异体HSCT治疗并接受他克莫司和皮质类固醇治疗5个月后出现ARDS，出现PJP。由于过敏一直拒绝接受针对PJP的特定化学预防。HRCT显示双侧弥漫性磨玻璃影；从BAL中分离出PJP耶氏肺孢子虫包囊。
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图5:32岁女性患者因复发性急性髓系白血病接受化疗的PJP。HRCT显示双侧弥漫性磨玻璃影，累及上下叶；右中叶肺门周围也可见实变。患者严重的呼吸伪影。
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图6:与图5相同的患者，在包括TMP-SMX的抗微生物方案治疗两周之后，临床显著改善。HRCT显示双侧不规则的残余磨玻璃影。
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图7: 65岁女性患者的PJP，该患者接受了基于R-CHOP方案的非霍奇金淋巴瘤化疗。化疗周期后13天，她出现发热和轻度呼吸困难。HRCT显示弥漫性磨玻璃阴影，伴有支气管充气影，几乎只累及肺上叶。
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图8:正在接受复发性多发性骨髓瘤化疗的59岁女性PJP患者。MIP显示累及上叶的小叶中心小结节(同时伴有双侧胸腔积液)。从BAL中分离出PJP耶氏肺孢子虫包囊。
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图9:72岁女性因系统性肥大细胞增多症接受高剂量皮质类固醇治疗，出现突发发热和呼吸困难，出现PJP。HRCT显示弥漫性磨玻璃样影，叠加小叶间隔增厚(疯狂铺路石)，累及右上叶，未累及胸膜下区。用TMP-SMX进行抗菌治疗后，症状完全消退。HRCT在四周之后(未示出)显示病灶消退。
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图10: 59岁男子因膜性肾小球肾炎和系统性血管炎接受高剂量皮质类固醇治疗的PJP。在出现发热和呼吸困难以及BAL中发现耶氏肺孢子虫包囊，患者接受了基于TMP-SMX的适当抗菌方案，并间断服用。治疗开始后30天复查HRCT显示，右中叶胸膜下实变伴有周边层状钙化，符合肉芽肿性炎症。也可见双侧中等大小的结节。血清β-D-葡聚糖仍然升高，并且在血液和尿液培养物中仍然发现PJP耶氏肺孢子虫包囊。
传染病 | 非感染性疾病 |
病毒感染 | 弥漫性肺泡出血（DAH） |
真菌感染 | 肺水肿 |
细菌感染 | 弥漫性肺泡损伤（DAD） |
| 药物毒性 |
巨细胞病毒（CMV），水痘带状疱疹病毒（VZV）和单纯疱疹病毒（HSV）感染可能是免疫功能低下宿主肺炎伴急性呼吸困难的原因。CMV巨细胞病毒肺炎是最常见的病毒性肺炎，既可能原发性感染，也是免疫抑制后潜伏感染的再激活。这是实体器官接受者(主要在肝脏和肺移植后，后者暴露于长期感染风险)和接受血液恶性肿瘤同种异体HSCT治疗的患者的主要问题，移植后早期（HSCT后30至100天）感染风险最高。CMV肺炎的主要HRCT表现是局灶性或弥漫性磨玻璃密度区，通常伴有相关的实变和小叶间隔增厚[图11]。小叶中心型小结节多数为常见表现，偶尔呈随机分布。仅根据放射学表现并不总是能够鉴别CMV和PJP，尤其是在疾病的早期阶段;同时进行PJP化学预防是基础知识。![]()
图11:正在接受急性髓细胞白血病化疗的68岁男性患者出现巨细胞病毒肺炎，他突然出现呼吸衰竭。HRCT显示弥漫性磨玻璃影和实变，累及上下肺叶，不累及胸膜下区。血清CMV-DNA水平升高而血清β-D-葡聚糖水平正常诊断CMV肺炎。磨玻璃密度区可能是许多真菌感染的共同表现，特别是血管侵袭性曲霉病（侵袭性肺曲霉病、IPA的IPA）。IPA经常发生在同种异体HSCT后的患者和移植后前6个月的实体器官受者中。HRCT最典型的表现是小叶中心树芽结节，有时被磨玻璃影包围（所谓的“晕征”）;也可常见与楔形实变相关的弥漫性磨玻璃影[图12]。严重免疫功能缺陷患者对充分治疗和免疫重建的反应与空洞相关，导致特征性的“空气新月征”。![]()
图12: 67岁女性多形性胶质母细胞瘤化疗放疗后，严重淋巴细胞减少出现曲霉菌病。HRCT示右中叶融合小叶中心结节，伴双侧磨玻璃影及实变，右侧胸腔积液。5天后HRCT显示右肺中叶最大结节出现空洞，双侧磨玻璃影加重和持续实变。血清和BAL中半乳甘露聚糖升高和β- d -葡聚糖高水平导致侵袭性曲霉病的诊断。细菌性肺炎在某些免疫缺陷宿主亚群中尤其常见，首先是实体器官受体。在围手术期和术后早期，患者面临更大的革兰氏阴性感染风险(如克雷伯氏菌属、军团菌属、铜绿假单胞菌)以通气获得性肺炎(VAP)的形式存在。移植后超过6个月，社区获得性肺炎（主要由链球菌属引起）和流感嗜血杆菌趋于盛行。免疫功能低下宿主细菌性肺炎的HRCT表现与免疫功能正常患者并无不同，包括实变、磨玻璃影、结节和胸腔积液[图13]。![]()
图13: 正在接受急性髓性白血病化疗的25岁男性患者出现细菌性肺炎，表现发热和呼吸困难。HRCT显示肺门周围磨玻璃影累及肺上叶，右上肺叶实变伴支气管充气征。由于血液培养持续阴性，给予美罗培南和替加环素经验性抗菌治疗，几周后症状迅速消退，放射学表现消失。在免疫功能低下的宿主中，局灶性或弥漫性磨玻璃样密度主要是感染性。不过需要考虑几种非感染性疾病，包括弥漫性肺泡出血（DAH）、肺水肿、弥漫性肺泡损伤（DAD）、和药物毒性。DAH是一种罕见的疾病，由自身免疫过程诱发肺毛细血管炎，一些病例与药物治疗（例如博来霉素和西他拉滨）或凝血障碍相关。临床DAH的特征是突然发作的呼吸困难和低氧血症，伴有咯血（在高达30%的病例中不存在）和缺铁性贫血。HRCT表现包括磨玻璃影和实变，通常为双侧、弥漫性或斑片状/小叶状，通常呈肺门周围分布，胸膜下区少见[图14]。也可能出现疯狂铺路石。![]()
图14: 44岁女性患者在接受乳腺癌化疗时出现血栓性血小板减少性紫癜的DAH。患者出现心动过速、血氧饱和度下降和贫血。HRCT显示累及上叶的双侧斑片状磨玻璃影。β-D-葡聚糖和BAL试验持续阴性，广谱抗菌治疗未能确定临床改善。患者出现血栓性微血管病，并经历了几个周期的单采后没有反应。三周后因脑溢血去世。肺毛细血管静水压增加首先导致间质性水肿，然后导致肺泡积水，导致平滑的小叶间隔增厚、HRCT磨玻璃样影和实变。这些发现最初累及肺门周围，具有对称和重力分布；发病迅速，伴有突发性呼吸困难和咳嗽[图15]。在静水压力正常后，他们可以在胸部X线和HRCT检查中坚持数周。静水肺水肿的原因包括心力衰竭、静脉闭塞性疾病和液体超负荷，后者可能是支持性治疗的结果。一种罕见的医源性肺水肿是由于胸膜疾病(如气胸、胸水或血胸)引流或排空后，塌陷的肺迅速再膨胀引起的。它与一系列临床表现有关，从完全无症状到伴有心动过速的突发性呼吸衰竭[图16]。![]()
图15: 44岁男性患者，呼吸困难和外周水肿，因急性髓系白血病伴白细胞增多症，在接受羟脲细胞减少性化疗时，因液体超负荷导致肺水肿。HRCT显示双侧磨玻璃影累及上叶并伴有小叶间隔平滑增厚。同时存在双侧胸腔积液。
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图16:正在接受卵巢癌化疗的63岁女性患者的复张性肺水肿，在右侧胸腔积液引流后突然出现氧饱和度下降和低血压。HRCT显示磨玻璃影，伴有光滑小叶间隔增厚和实变，累及右下叶和中叶。胸腔积液导致的肺不张可见于左下叶背段和舌叶。右侧气胸也很明显。
肺泡水肿可能是肺上皮和内皮直接损伤的结果，从而在没有静水压升高的情况下增加通透性。DAD的组织学异常从肺泡腔内有透明膜的早期渗出期，经过增殖期，进展到相对于纤维变性的完全消退期。在HRCT上，DAD的主要表现为弥漫性磨玻璃影，对应于组织学增殖期，起源于肺门周围区，并显示出重力梯度。在纤维化期，磨玻璃影更不均匀，并伴有间隔增厚和囊性改变，主要累及胸膜下区。移植期呼吸窘迫综合征(PERDS)是自体和同种异体HSCT的罕见并发症，伴有潜在的DAD。其临床特征包括皮疹、非感染性肺浸润、发热、腹泻和毛细血管渗漏。症状通常出现在围植入期，中性粒细胞计数恢复后的五天内。PERDS通常对类固醇治疗表现出良好的反应[图17]。![]()
图17:25岁的男性患者因霍奇金淋巴瘤接受自体HSCT，移植后两天开始出现发热和不适，并逐渐恶化，出现移植围手术期呼吸窘迫综合征(PERDS)。HRCT显示双侧磨玻璃样小叶中心阴影，主要累及上叶前段。血液培养和BAL一直呈阴性。免疫功能受损宿主的突发呼吸困难可能是药物诱导的肺毒性的表现。HRCT表现可能会有所不同，包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）、过敏性肺炎、NSIP和OP的组合模式，弥漫性中央磨玻璃影和实变可能与PJP几乎无法区分。与弥漫性磨玻璃影的肺毒性相关的药物包括哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂、主要是西罗莫司，还有依维莫司[图18]。![]()
图18: 64岁女性乳腺癌患者在接受依维莫司和依西美坦治疗引起肺毒性，突发发热、干咳和呼吸困难，需要无创通气。HRCT显示弥漫性磨玻璃影，伴有累及肺门周围的实变，不累及胸膜下区。左侧胸腔积液也存在。BAL的细菌和真菌培养呈阴性。自从停用依维莫司后，症状完全消退，放射学检查结果消失(在四周内)，无需抗菌治疗。
