ECR:脑膜病变成像鉴别

文摘   2024-11-27 07:50   天津  

                                                                                                  
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脑膜是包裹大脑和脊髓的三层保护膜。它们保护中枢神经系统免受损伤和感染。脑膜的三层,从最外层到最内层,是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
  • 硬脑膜:最外层的硬脑膜是一种坚韧的纤维膜,为大脑和脊髓提供保护和支持。它由两层组成——附着在颅骨上的骨膜层和更靠近大脑的脑膜层。

  • 蛛网膜:中间层,即蛛网膜,是硬脑膜下的一层脆弱的膜。它因其蜘蛛网样的外观而得名,包含充满脑脊液(CSF)的蛛网膜下腔。

  • 软脑脊膜:最内层的软脑脊膜是一层薄而透明的膜,紧密附着在大脑和脊髓的表面。它为中枢神经系统提供血管,并帮助滋养下面的神经组织。

脑膜可表现出可能由感染或炎症、创伤和肿瘤原因引起的不同病理表现。表现出不同的增强模式,可能会缩小诊断范围。

硬脑脊髓增强

硬脑膜是大脑中类似于皮革的厚外层,被称为硬脑膜。硬脑膜不仅包裹大脑表面,还在大脑镰、小脑幕和海绵窦形成反褶。硬脑膜中不存在血脑屏障(BBB)。尽管在增强CTMRI上造影剂通常可以扩散到硬脑膜,但硬脑膜增强仅在病理情况下在MRI上可见(1 )。硬膜增强显示硬膜水肿而不是血脑屏障破坏。

许多情况可引起脑膜炎,包括低颅压、脑膜瘤或脑膜转移等脑膜肿瘤、感染(如梅毒、真菌或肺结核)引起的肥厚性厚膜脑膜炎(图2)、炎症(如类风湿关节炎或肉芽肿性多血管炎)、结节病、术后和腰椎穿刺后。

低颅压(图 1):

硬脑膜中的血管源性水肿可能是由脑脊液压力持续下降引起的。影像学显示小脑扁桃体“下垂”,垂体和硬脑膜静脉窦增大,光滑的线性硬脑膜强化。硬膜下出血可能是脑静脉牵拉作用引起的。

软脑膜增强:

蛛网膜和软脑膜是柔脑膜组成。软脑膜增强(3),累及增强的大脑软脑膜表面以及蛛网膜下腔,显示沿脑沟的曲线。当观察到软脑膜增厚时,主要原因是脑膜炎(细菌性、病毒性或真菌性)。由于感染或炎症导致的血脑屏障的破坏会引起脑膜炎中的软脑膜增强。细小线状强化提示病毒性或细菌性脑膜炎。真菌性脑膜炎表现为增厚结节状强化。软脑膜强化也见于病毒性脑炎、软脑膜转移瘤和炎性淀粉样变性

脑膜瘤:

最常见的轴外肿瘤,最常见的成人良性原发性颅内肿瘤,以及单个硬脑膜肿块的最常见原因是脑膜瘤(4)。来源脑膜上皮蛛网膜“帽”细胞。虽然4%是非典型的(2)1%2%是间变性或恶性的(3),但绝大多数是良性的(WHO 1)。它们通常无症状,通常影响以女性为主的老年人。电离辐射暴露是主要的获得性危险因素或环境因素。原发性遗传易感性是由 2 型神经纤维瘤病引起的,这些患者通常有多发脑膜瘤。

尽管脑膜瘤可以发生在神经轴的任何位置,但最常见于幕上,发生在凸面、矢状窦旁/大脑镰状旁或颅底(如蝶骨嵴、嗅沟、蝶骨或鞍结节)。其他不常见的位置包括颈静脉孔、视神经鞘、小脑桥脑角、脊髓、鞍旁和脑室区。

脑膜瘤的特征是宽大硬脑膜基底,呈球状(球形)或偶尔呈斑块状(片状)。脑膜瘤通常表现为相对于大脑的高密度,25%CT显示钙化。在MRI上可以看到不同的表现, T2像上有不同的信号强度, T1像上等或稍低的信号。

脑膜瘤强烈强化。增大的硬脑膜尾(4 D)被认为是由脑膜瘤分泌的血管活性化学物质引起的,而不是肿瘤扩散到硬脑膜。据信,血管活性物质和软脑膜血管供应是广泛白质水肿的原因,尽管大多数脑膜瘤位于轴外。可见邻近骨的反应性骨质增生,骨内或跨骨膨胀可能类似于纤维异常增殖症或成骨细胞癌。

孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤(图 5):

孤立性纤维瘤(WHO 1)和血管外皮细胞瘤(2级或3)是脑膜瘤的一种罕见模拟病变,是来自脑膜的间叶肿瘤。尽管血管外皮细胞瘤已被重新归类为孤立性纤维瘤,但该名称仍广泛用于神经病理学。

孤立性纤维性肿瘤在T2经常表现出阴阳征,或“黑白混合”的外观,它由不同信号强度的斑块组成。纤维间质反映在低信号区。常见血管源性水肿和血管流空,显著增强反映了肿瘤的血管分布。

硬脑膜转移(图 6):

最罕见的肿瘤播散到颅脊髓轴的类型之一是转移到硬脑膜。肿瘤通过血源性播散或直接从颅骨转移处扩散发展,较少通过脊髓静脉丛或淋巴扩散逆行传播。

最常见的转移到硬脑膜的肿瘤包括肾细胞癌、肺腺癌、乳腺癌和前列腺癌。髓母细胞瘤引起的脑膜转移是一种公认的现象。这些肿瘤典型表现为T2信号升高,常伴有类似脑膜瘤的增强硬脑膜尾征。

对于单发可切除的症状性硬脑膜转移、系统性恶性肿瘤得到控制且手术风险可接受的患者,应考虑将切除作为一线治疗。

淋巴瘤:

中枢神经系统淋巴瘤(图7)在没有全身性疾病时可以是原发的,也可以是继发的,作为全身性淋巴瘤的结外特征发生。它常见于免疫功能低下的个体,而不是一般人群。大脑镰、小脑幕和鞍旁区是原发性硬脑膜淋巴瘤的常见部位,与脑膜瘤相比,这些病变更引起血管源性水肿有关。CT表现为高细胞肿块, T1上为低密度, T2为等至低信号,常表现为明显的均匀强化,DWI显示扩散受限。

黑色素细胞性肿瘤:

软脑膜黑色素细胞引起脑膜黑色素细胞瘤(8),这是一种不常见的中枢神经系统良性原发性黑色素细胞瘤。虽然它们可以出现在沿神经轴的任何地方,但椎管、后颅窝、梅克尔腔和脑神经核旁区是典型好发位置。

CT 上,它们表现为边界清晰、均匀、等高密度病变,增强扫描后增强。这些病变通常在 T1 上呈高信号,因为 MR黑色素含量很高。T2通常为等或低信号,伴有中央弥散限制。

Rosai-Dorfman病 :

Rosai-Dorfman(9),也称为窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病,是一种不常见的良性特发性组织增生性疾病,影响吞噬组织细胞。双侧无痛性颈部淋巴结病在患者中很常见。在极少数情况下,它表现为影响皮肤、眼睛或呼吸系统的结外疾病。大多数颅内病变有硬脑膜相连,并且位于轴外。鞍旁、镰旁、海绵窦和岩斜区是典型好发位置。CT表现为高密度脑膜肿块,较明显增强,病灶周围可能有实质水肿。MRI 上为 T1 等信号,T2 低信号,显示均匀增强。

在临床实践中,全面了解脑膜的各种病变及其增强特征对于放射科医生、神经科医生和神经外科医生提供准确的诊断和优化患者治疗至关重要。持续的研究和临床观察对于进一步阐明这些复杂性和完善脑膜病理管理的诊断和治疗策略至关重要。

1 48 岁男性自发性低颅压的病例中,T2(显示双侧轻度硬膜下积液。T1 增强显示光滑的脑膜增厚伴硬脑膜强化。

2:肥厚性硬脑膜炎的病例中,右颞硬脑膜结节状增厚, T1呈等信号(A)T2呈低信号,T1增强后呈均匀强化(C)

3:结核性脑膜炎病例,增强后T1显示双侧外侧裂脑膜明显强化,增强后T1显示左侧小脑半球微小环形强化病灶。

4:脑膜瘤。CT显示在后颅窝右侧有一个较大的边界清晰的的幕下钙化病灶。T2呈混杂信号。病灶周围可见一条细长的线性高信号,病灶和脑实质之间存在脑脊液裂隙。T1增强后病灶显示均匀强化和硬脑膜尾征。

5:孤立性纤维瘤。T1显示一个边界清楚的等信号病灶,在左侧镰旁区域有少量囊性信号区。T1增强显示均匀的强化。

6: 54岁女性乳腺癌患者, T2显示左侧顶骨有高信号病灶。T1增强显示左侧顶骨强化(箭头),邻近结节状增厚(箭头)脑膜强化,代表颅骨和硬脑膜转移。

7:硬脑膜淋巴瘤。T2显示一个边界清晰轴外病灶,与灰质等信号,并伴有邻近水肿。T1增强显示硬膜尾均匀强化。ADC信号减低,表示细胞密度高。

8:黑色素细胞瘤。T1显示延髓区边界清晰的轴外高信号病灶。病灶呈T2低信号。T1增强后显示均匀强化。

9:结外Rosai-Dorfman病。CT显示右额骨溶骨性病变,伴有小的软组织密度区;T1显示为边界清晰轴外等信号病灶。T1增强显示均匀强化,有硬脑膜尾。


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博采众多公号,雅集百家讲坛。

专注放射医学,总结影像特点。

解析病例征象,联合病理临床。

记录工作点滴,探索前沿发展。


李福兴

天津医科大学附属宝坻医院

天津市宝坻区人民医院



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