血友病是一种与X染色体有关的遗传性出血性疾病，由血友病A的凝血因子VIII和血友病B的凝血因子IX缺乏引起。大约85%的血友病患者患有血友病A，15%的血友病患者患有血友病B。因子VIII或因子IX缺乏的不同程度将疾病形式定义为轻度、中度或重度。重度血友病的特征是因子VIII或因子IX的基础水平低于1%，中度血友病的基础水平在1%和5%之间，轻度血友病的基础水平在6%和40%之间。![]()
图 1：血友病遗传模式。
X线平片：有两种主要的分类系统用于X线鉴定血友病关节病（HA）；这是Arnold
Hilgartner和Pettersson的量表。Arnold
Hilgartner系统是关节病变的渐进量表（图2）。Pettersson评分是一个累加量表（图3），其中每个异常的评分从0到1或2，其中单个关节的最高分为13，表明关节受损。虽然递进系统量表易于使用（图4、5、6、7、8），但附加量表更细致，但它能更好地区分HA的不同阶段。![]()
图2:Arnold-Hildgardner分类法。
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图3:Pettersson量表
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图4：诊断为A型血友病的患者，x线显示软组织水肿和关节积液征象。图像（a、b）显示膝关节前部和外侧明显水肿（绿色箭头）。图像（c、d）显示踝关节内密度增高（红色箭头），因为关节积血。
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图5：两例诊断为血友病的患者。图像（a, b）显示膝关节软组织水肿（蓝色箭头），关节积液（红色箭头）和骨骺变宽（绿色箭头）。图(c)显示踝关节骨骺变宽。
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图6：两例A型血友病患者。图像（a和b）显示关节间隙减少（圆形）和软骨下囊肿（黄色箭头）。
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图7:x线片显示膝关节（圆圈）和肘关节间隙严重缩小，关节表面硬化（红色箭头）和软骨下囊肿（黄色箭头）。
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图 8：肘关节（a） 和踝关节 （b） 的图像显示关节完全杂乱无章并伴有纤维化（橙色箭头）。
超声波：超声有助于评估急性发作时软组织和关节积液的变化。正常的滑膜很薄，在超声中几乎看不到;当它发炎、弥漫或观察到结节增厚时，多普勒超声中的血管血流增加（图9）。![]()
图9：血友病患者滑膜炎的右膝x线片(a)显示软组织肿胀和关节积液迹象（绿色箭头），肘部x线片（黄色箭头）也观察到类似表现。两例患者的超声（b、c、e、f）均显示滑膜增厚，多普勒示血管血流明显增加。
MRI：T1序列有助于显示解剖结构和骨软骨病变，而STIR或T2 FS序列显示骨髓水肿很敏感。T2*GRE可以更好地观察急性和慢性期的出血。软骨成像可以通过PDFS序列或3D-SPGR序列获得。在评估关节病时，通常不建议使用静脉造影剂。CT：CT空间分辨率高，有助于我们作为治疗指南。增强CT有助于确定疑似活动性出血情况下造影剂泄漏，并有助于将介入栓塞治疗（图10、11）。![]()
图10：血友病关节病的CT表现。
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图11:常规成像模式
在重度血友病中，90%的出血事件涉及MSK系统，在80%的病例中，关节尤其受到影响(图12)。这些出血是自发的，没有明显的原因，通常一次影响单个关节。出血的频率和部位因年龄而异；膝盖和肘部常发生在30岁以上的人群中，在青少年中，脚踝更易受到影响(图13)。![]()
图12:血友病。
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图13:急性关节积血。
急性关节积血。在血友病中，疼痛和局部不适是最常见的迹象，表明出血已经开始。(图14、15、16)。![]()
图14：图像（a, b）显示活动性出血伴滑膜改变。(c)图像显示炎症改变导致膝关节肿胀。（d, e）超声显示关节内出血（绿色箭头）。X线片(f)，关节内密度增加，提示血友病患者出血迹象（黄色箭头）。
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图15:8岁患者，有B型血友病病史，右膝疼痛、肿胀和功能受限 (a)。MRI显示关节积血的征象，信号不均匀（蓝色和红色箭头）。
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图16：从关节出血到慢性关节病。
亚急性关节积血。亚急性关节积血是在同一关节积血反复发作后出现的。在这个阶段，关节呈现不完全恢复。慢性关节病。关节积血的反复发作会产生慢性滑膜炎并伴有进行性关节破坏，称为血友病关节病（图17）。在第一阶段，由于慢性滑膜炎和积液而出现关节肥大。之后，骨骺肥大使关节变形并限制关节活动度。![]()
图17：血友病性关节病的病理进展顺序。
关节和肌肉中组织因子的缺乏解释了这些患者出血的关节趋向性。关节病发展的病理机制很复杂。它可能是多因素的，由于与出血相关的有害影响，累及软骨退化和滑膜炎症(图18)。超过80%的关节积血发生在膝盖、肘部和脚踝。经常出血的关节受慢性关节病的影响最大(图19、20、21)。![]()
图18:血友病性关节病
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图19：28岁的患者，因右膝血肿和A型血友病（A,
b）多次就诊， x线片显示骨关节炎的晚期变化，伴有浅表关节面硬化和关节间隙缩小（绿色箭头）。(c)冠状位CT显示硬化伴多发性软骨下囊性病变（蓝色圆圈）。(d) MR显示不同平面软骨下骨髓水肿、间隙减小、囊性病变和边缘骨赘（红色箭头）。
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图20:23岁患者，有血友病病史，多次治疗血肿。(a)平片显示关节间隙减小，伴有软骨下囊肿（绿色圆圈）。（b, c, d, e, f）MRI显示软骨下骨水肿（黄色箭头）和多发软骨下骨囊肿（蓝色箭头）；关节间隙缩小。
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图21：35岁的患者，由于血友病控制不佳，继发于血肿的严重关节炎改变。（a, b）X线显示边缘骨赘、关节间隙消失和关节面硬化（绿色箭头）。（c, d）膝关节CT显示多发性软骨下骨囊肿和髌股骨关节炎（黄色箭头）。（e, f） MRI显示软骨下囊肿伴骨髓水肿（蓝色箭头）。
滑膜炎（图22）。滑膜是一种血管非常发达的结构，具有丰富的淋巴和神经末梢。血液在关节内积聚，最好在两小时内进行治疗，否则，滑膜会因降解物和铁产物沉积而发炎，对骨骼、软骨和滑膜有毒性（图23）。同一关节的反复出血会产生慢性炎症，伴有滑膜增厚和称为微绒毛的指状突起，这使得膜更容易受到骨骼结构的冲击并存在持续出血。随后，出现软骨下囊肿，伴有骨质流失和关节活动度降低。（图24、25、26、27）。![]()
图22:滑膜炎期
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图23: 9岁A型血友病患者，左膝水肿和疼痛。(a)显示关节积液迹象的X片(绿色箭头)。(b、c、d、e、f) MRI显示了明显关节积液(红色箭头)和液-液平面(蓝色箭头)。
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图24:12岁血友病患者，有慢性滑膜炎病史。（a, b, d, e） MRI PD序列显示滑膜弥漫性增厚，由于含铁血黄黄素沉积（黄色箭头）可见低信号。显示关节积液（蓝色箭头），关节间隙消失伴软骨下骨水肿（绿色箭头）。（c, f）多普勒显示关节周围和关节内血管增加。（g, h）膝关节对比照片，右侧可见水肿，体积增大。
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图25: A型血友病复发性滑膜炎发作史。(a)X片显示关节肿胀(红色箭头)。(b，c，d，e，f) MR显示滑膜增厚伴含铁血黄素沉积(绿色箭头)和早期关节炎改变。(g，h)能量多普勒图像显示关节内血流显著增加。
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图26: 15岁血友病患者，有慢性滑膜炎病史，膝关节疼痛和关节肿胀。(a、b、c、d、e、f) MR显示关节积液(黄色箭头)，滑膜增厚，含铁血黄素沉积，在不同序列中呈低信号(红色箭头)。
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图27: A型血友病病史患者。慢性肘部水肿和功能限制。X线(a，b)显示关节周围软组织密度增加(绿色箭头)。在MRI (c、d、e、f、g、h)中，观察到晚期关节紊乱，伴有严重滑膜增厚和含铁血黄素沉积(黄色箭头),导致关节内组织为低信号。
骨科手术。关节反复积血，有滑膜炎和慢性关节病的风险，证明滑膜切除术是正确的。滑膜切除术包括向关节内注射化学或放射性同位素(图28)，促进纤维组织的形成，抑制血管增生并降低出血风险。外科手术滑膜切除术包括对滑膜进行更彻底的手术切除。全膝关节置换已经成为严重膝关节病患者的首选治疗方法，因为它消除了疼痛并纠正了畸形(图29)。![]()
图28:显示了两个血友病患者，膝盖(a，c)和肩膀(b，d)有关节积血史，他们正在用彩色磷酸32P进行滑膜成形术。
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图29：血友病关节病患者的严重变化。(a)X线片显示关节间隙丧失、软骨下囊肿和关节紊乱（黄色箭头）。（b, c, d, e）关节置换术的手术照片。(f) x线片显示完全关节置换（蓝色箭头）后假体。
肌肉并发症：血肿（图30）。肌肉血肿占重度血友病患者出血的10%。皮下血肿(图31)很少变大。臀部或大腿等大块肌肉内血肿(图32，33)，由于空间可膨胀性而体积变得很大。髂腰肌血肿(图34)最初产生腹股沟疼痛，有时在观察到股神经压迫或严重贫血时做出诊断。髋关节屈曲挛缩和髂腰肌征阳性可能表明髋关节、股直肌或前腹壁出血(图35，36)。患有血友病会增加脾脏、肝脏、肾脏、肠道或胰腺受影响可能性，也会导致包膜周围出血，并发展为扩大的血肿（图37,38）。![]()
图30:肌肉并发症:血肿
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图31:30岁男性血友病患者左腿内侧软组织血肿。X线片(a)显示软组织肿胀（红色箭头）。超声显示皮下组织的低回声，呈浅分叶状，轮廓模糊（蓝色箭头）。MRI示软组织局灶性病变，信号不均匀，由于出血T1有高信号区（黄色箭头），邻近软组织水肿（蓝色圆圈），由于反应性充血引起的轻微外周摄取(绿色箭头)。
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图32:40岁女性，有血友病病史。臀区创伤后肿胀。CT（a, b, c, d, e, f），在臀中肌显示了右臀大血肿（红色箭头）。
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图33:25岁的A型血友病患者，从摩托车上摔下后右大腿受伤。（a, b）急诊照片显示大腿明显水肿和瘀斑。（c, d）超声显示侧方肌肉内椭圆形（蓝色箭头）不均匀回声，与急性期血肿相符。
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图34:35岁，有A型血友病病史，运动后腹痛。腹部CT （A,
b, c, d）显示左侧髂腰肌内大血肿（红色箭头和红色填充）。超声（f, g）显示肌内椭圆形肿块，回声不均匀，与急性期血肿（黄色箭头）相符。
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图35：45岁的B型血友病病史患者，因长期运动引起盆腔疼痛就诊。增强CT（A, b, c, d, e, f）显示右侧腹壁血肿（黄色箭头），盆腔左侧血肿（蓝色箭头和蓝色填充），对邻近结构有压迫作用。
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图36: A型血友病病史的40岁男性患者在做仰卧起坐后，因右侧腹壁疼痛并有包块。腹部CT增强(a、b、c、d、e、f ),显示右腹直肌血肿(红色箭头和红色填充),部分高密度区提示活动性出血(蓝色箭头)。
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图37:30岁的A型血友病患者，有右肾包膜出血史进行栓塞治疗。因肉眼血尿行超声检查（a, b），显示左肾有重要的包膜下血肿（黄色所示）。CT（c、d、e、f）显示后外侧包膜下血肿（红色箭头），未见活动性出血。
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图38:28岁的血友病患者交通事故中多处受伤。CT示脾破裂伴造影剂渗漏（红圈）及肝挫伤低密度区（黄箭头）。行血管造影，观察到活动性造影剂渗漏（绿色箭头），并进行栓塞治疗（蓝色箭头），效果良好。
血友病中的骨筋膜室综合征（图39）。其中位于小腿和前臂的出血是其发展的最大风险。处理筋膜室综合征的第一步是替换凝血因子，如果失败，应考虑筋膜切开术(图40)。![]()
图39：血友病的筋膜室综合征进行筋膜切开术。
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图40: 21岁男性患者，具有患有左髂骨间室综合征的迹象，其由于髂骨肌内血肿而具有股神经的功能性损害。临床表现为腹股沟区疼痛，髋关节活动受限伴屈曲畸形，左髂窝肿块，股神经运动和感觉功能受损。进行了测压，排除了骨筋膜室综合征的存在。保守治疗后有所改善。
异位骨化（图41）。具体的病理生理学尚不清楚。这种病理的几个原因已经得到认可。常见部位是髋关节（图42）。这些患者主诉的体征和症状将在诱发损伤后1-3个月开始。患者通常会在发育开始后的2至4周内进行阳性骨扫描。X光片在骨形成后3到6周才会看到新骨形成。![]()
图41:异位骨化
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图42：血友病患者有右髂腰肌陈旧性病变伴肌内血肿史。右大腿近端有坚硬、不可移动的肿块，该肿块已发展数月。X线片(a)显示髂腰肌止点区（绿色箭头）厚层钙化。超声(b)示低回声肿块，无内部血流。CT （c,
d）显示髂腰肌肌内钙化，直大小转子，在3D重建中更为明显。
血友病假瘤（图43）。血友病假性肿瘤是一种异质性血肿，伴有低压、慢性、缓慢扩张的纤维囊，常发生在软组织（肌肉内），偶尔也发生在骨膜下组织。假性肿瘤发生在有宽大肌腱附着的肌肉中，由于邻近骨骼的严重压力，假性肿瘤很容易快速进展并造成侵蚀（图44、45、46、47）。受假肿瘤影响最严重的骨骼是股骨、骨盆（图48、49）、胫骨和手骨。骨骼会被破坏，肌肉和皮肤经常会受到压迫，并可能出现坏死（图50）。![]()
图43:血友病假瘤
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图44：控制不佳的血友病患者左大腿慢性肿块，无痛，进行性扩大。(b、c、d、e、f、g) MRI显示一个复杂的分叶状肿块，伴清晰的低信号包膜（蓝色箭头）。存在不同时期血液，信号不均匀（红色箭头）。（g, h， I）显示手术和病理照片。
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图45: 23岁的患者，经常踢足球，已知诊断为血友病。位于右大腿远端三分之一处的缓慢发展的、慢性的、坚硬的肿块(a)。X线(b)显示皮质侵蚀以及扇形和小梁化(蓝色箭头)。MR显示一个分叶肿块，有间隔，由于不同时期出血(红色箭头)，信号不均匀，不同序列(黄色箭头)有低信号包膜。
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图46:40岁，诊断为血友病。X线（a、b）显示软组织肿块（蓝色箭头），邻近股骨和小梁（绿色箭头）呈扇形破坏，类似恶性或感染性病变。MR显示一个分叶、分隔肿块，有低信号包膜（黄色箭头），不同时期血液信号不均匀（红色箭头）。
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图47:A型血友病患者左大腿远端进行性肿大。X线（a, b）显示髓腔扩张，主要包括内侧和前部皮层透光区和其他不透光区（蓝色箭头）。MR显示T1硬化的低信号区、PDFS对应的液体和血液的高信号区（绿色箭头）。这些发现与早期的假肿瘤相符。
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图48: 血友病病史患者，因左臀部(a)有肿块而就诊，肿块生长缓慢，不可移动，并变得疼痛。MR显示肿块信号不均，分叶状轮廓，有低信号包膜(黄色箭头)，有间隔 (蓝色箭头)取代肌肉。图像(g，h)显示手术和病理。
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图49:血友病患者，40岁女性，因左髂窝进行性生长肿块。CT显示密度不均的肿块(红色箭头)，内部坏死区 (绿色箭头)，髂肌轮廓清晰，破坏了骨皮质和髓质(黄色箭头)，向臀部膨突。
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图50:血友病假瘤:坏死
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10.26044/ecr2020/C-02892
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