疏肝和补脾，谁更重要？

健康 2024-09-22 11:38 福建

现代社会，肝气郁结的人太多了；脾虚的人也太多了。

肝郁就要疏肝，脾虚就要健脾，但是这两者之间，其实存在非常密切的关系，在临床上，也有先后和主次的关系。

今天给大家分享一篇学徒梁斌的读书笔记，以供大家学习和讨论，欢迎您批评之证。

《伤寒论》：阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

初学方剂，只知柴胡剂可疏肝，而小建中能解虚劳里急。

而后细细斟酌，读之该句，我认为张仲景此条，为言小柴胡之肝木，与小建中之脾土的关系。

中医基础理论有云：木克土，肝木克脾土。

但是在临床中，我们都忽视了这层关系。我认为张仲景在这条原文上，就告诉我们了五行相克所导致不同腹痛的病机。

他从腹痛的两种病机中告诉我们治疗腹痛的两种方法——健脾或者疏肝。

肝木和脾土是相克关系，如果肝木和脾土的平衡被打破了，就会出现腹痛的情况，当然也不一定是腹痛，可能出现不欲饮食，口苦，咽干，目眩等等的症状。

肝木和脾土的平衡被打破，无非两种，肝木之气旺而乘脾土，或脾土之气弱而肝木乘之。

因此张仲景告诉我们，可以从两方面思考而治之。一者小建中补脾土，二者小柴胡疏肝。

若无法区分因肝郁所致脾虚，还是脾虚所致肝郁，可先考虑扶植弱者（即脾胃）开始，若效果不明显，再考虑疏肝伐木。

这也贴切原文之描述，先与小建中，不差，小柴胡。

现代疾病，少阳肝郁之证多，但也不可忽视脾土虚弱所致。其实《伤寒论》中，张仲景有给我们后世医者提示，若先治肝不差的结果。

在第98条，得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。

也就是说，本条前半部分描述是太阴病基础上，进而出现少阳证，错误的与柴胡剂，可能会出现大便不爽，里急后重之证。乃柴芩寒凉伐肝木，而脾虚未解，甚者寒凉伤及脾土所致。

因此我认为若临床上，拿捏不准是肝郁所致脾虚抑或是脾虚所致肝郁，皆可先与小建中治太阴脾土，不差再与柴胡剂。抑或效仿曹颖甫以小建中汤为根基，投以伐肝之柴芩。

除仲景所言先与小建中不差与柴胡。后世《太平惠民和剂局方》有逍遥散。

柴胡，白术，芍药，茯苓，当归各一两，甘草半两。既走太阴，也走少阳。类似于桂枝去桂加茯苓白术汤入归柴。既治肝也健脾。

（小建中汤所用胶饴，现多用麦芽糖）

医案一
杨某,男,32岁,东北人,西北铝加工工厂工人,
1975年4月6日初诊。患者左胁疼痛半年余。疼痛为阵发性,每日发作数次,无明显诱因,也不向其他部位放射。间歇期间,无不适之感,而疼痛发作时则剧痛难忍西医曾作肝胆系B超检查,无阳性发现。舌淡红苔薄白,脉细无力。辨证为荣虚作痛。
方用:桂枝9克,甘草6克,白芍18克,生姜9克,大枣4枚,饴糖(烊化)24克。水煎,分二次服,三剂。患者服上药三剂后,疼痛缓解,脉转为有力。停药观察数日,再未发作。
《古方今用》作者：权依经

梁斌解：

若见胁肋疼痛，则辨少阳，与柴胡剂疏肝，则脾虚未解，肝郁仍发，必不愈。

医案二
顾右,十月二十六日,产后,月事每四十日一行,饭后则心下胀痛,日来行经,腹及少腹俱痛,病必大下,下后忽然中止,或至明日午再痛,痛则经水又来,又中止,至明日却又来又去,两脉俱弦。此为肝胆乘脾脏之虚,宜小建中加柴芩。
桂枝三钱,生白芍五钱,炙甘草二钱,软柴胡三钱,酒芩一钱,台乌药钱半,生姜五片,红枣十二枚饴糖三两。佐景按:余初疑本证当用温经汤加楂、曲之属,而吴兄凝轩则力赞本方之得。师曰:大论云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,若不差者,小柴胡汤主之。”我今不待其不差,先其时加柴、芩以治之,不亦可乎?况妇人之病多属柴胡主治,尔侪察诸云云。翌日据报,病向愈矣。
《经方实验录》曹颖甫

梁斌解：

曹颖甫先生以小建中投以柴芩，不待不差，以肝脾同治，但仍以小建中为底，温中补虚。伐肝易，而补脾难。

结语：以张仲景《金匮要略》所言，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。治肝不得不考虑太阴之脾土。

邱医生说：

本文为学徒梁斌的作品；梁斌本科毕业于黑龙江中医药大学，毕业后没有好的条件从事医生职业，遂投身医学编辑工作数年。

但其对中医的热情始终未灭，恰逢师徒缘分，来我门中，重拾对中医的学习和探讨。

门下还有其他学徒，虽然学习基础参差不齐，但是都有一颗热爱中医的心，我也尽量创造条件，为大家提供更多的学习和进步的机会。

这两天来到厦门参加学术会议，也带两位学徒一同拜访各位师公，中医传承，我们一直在坚持，一直在努力。

还有一些其他学徒的作品，我放在#中医师带徒的合集中，大家有兴趣的话，可以参阅，请多多指正。

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邱医生说

邱医生说：我不会减肥/不会治病/不会脑洞/不会科普/不会文艺/不会开车。

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