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<徐鑫律师|13220730098>
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写下这些真实的法律故事，是为了指出法律风险，并起到一定的警示作用，希望大家看完后能知道遇到类似情况时该怎么应对。
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病历：一场医疗质量的无声战场
病历为何如此重要？
如果你问一位医生，“什么是医疗质量的核心？”，他的答案可能是病历。
但病历的意义远不止于此。它既是医疗纠纷中的证据，也是医院等级评审的依据，更是医保监控和纪检监察的重点目标。“得病历者得天下。”这句话听起来夸张，但细细思考，就能体会其分量。
病历不仅是医生的工作成果，更是一场无声的“战争”。这场战争的背后，有繁琐的考核指标、严苛的监管要求，也有医生们的疲惫与焦虑。然而，在病历质量日益重要的今天，这场“战役”正变得越来越复杂，甚至陷入内卷与躺平的困境。
病历的背后，是医疗质量的缩影
无论是患者还是医生，都应该意识到病历的核心价值：它不仅是医疗活动的记录，更是医疗质量、安全和管理的基石。要改变病历质量内卷化和躺平化的现状，需要从体制、技术和文化三方面入手，回归医疗初心。
病历书写的“黄金时代”
曾经病历书写是医生的基本功。那时，没有电子病历，也没有“复制黏贴”。每一次病史记录、每一次病例讨论都靠手写完成。
而现在，病历书写已经进入电子化时代。医生们靠“复制—粘贴”完成查房记录、术前讨论，甚至死亡病例总结。便利背后却是责任感的稀释：许多上级医师对下级的病历不再审阅修改，甚至直接授权签名。这才是病历质量下降的核心问题。
病历质控为何如此内卷？
1. 病历质控从未如此重要
病历已成为医院运行的关键指标：
医保监控：数据质量直接影响医院收入。
医疗纠纷：病历是法庭上最具说服力的证据。
医院考核：等级评审、绩效考核、专科评估全都绕不开病历。
不仅如此，国家卫健委还发起了“病历内涵质量提升行动”，制定了27项质控指标。这些指标涵盖从诊疗行为到病历归档的方方面面，任何一个环节的疏漏，都可能成为医院的“失分项”。
2. 全样本质控的悖论
理论上，全面审查病历是提升质量的最佳方式。但现实中，一家三甲医院每年有10万份病历，若依靠人力完成，需要100名质控员全年无休工作8小时，才能实现全样本质控。显然，这是不可能完成的任务。
更令人担忧的是，许多病历质控流于形式：抽样比例不明确，考核指标难以量化，医生们只能疲于应付，陷入“拼命卷”的怪圈。
病历中的常见问题
一份好的病历应该是什么样子？
它不仅记录了患者的病情，还包括医生的思考过程、诊疗计划和风险评估。但实际中，我们常看到这样的场景：
复制粘贴： 查房记录和病例讨论千篇一律，毫无技术含量。
缺乏逻辑： 拟诊分析前后矛盾，治疗计划没有证据支撑。
草率记录： 出院记录缺乏完整诊疗经过，输血、抗菌药物等重要环节无效果评价。
表面合格： “甲级病案率”高达90%以上，但问题却隐藏在表面光鲜的数据背后。
为什么医生“躺平”？
有人可能会问：“是不是因为医生太忙了？”
确实，医生的工作量很大，但电子病历已经带来了不少便利。手写病历需要逐字记录，电子病历却只需点击几下鼠标就能完成。忙碌并不是躺平的真正原因。
真正的问题在于：
1.责任感弱化： 上级医师不再严格审阅病历，导致病历质量无人把关。
2.激励机制缺失： 病历书写质量与医生的收入或考核挂钩不大，大家只求“差不多就行”。
3.文化变迁： 病历从医疗工具变成管理工具，医生逐渐失去了书写的动力。
如何打破病历困局？
1. 重建审阅文化
病历的质量掌控必须回归上级医师。医生团队需要强化责任分工，上级审查、修改病历不仅是义务，更是医疗安全的底线。
2. 提升信息化水平
电子病历的潜力远未被挖掘。AI可以在诊断记录、用药分析、错误纠正等方面提供智能支持，减轻医生的负担。
3. 优化质控机制
全样本质控并不可行，科学抽样才是关键。管理部门应明确抽样比例与标准，减少医生的额外负担。
4. 强化专业培训
病历质控是一门专业技能。参与质控的医生需要接受系统培训，掌握现代化的病历管理标准。
病历质量关乎医疗未来
病历不只是医生的“日常工作”，它是医疗质量的真实反映，更是患者权益的有力保障。在内卷与躺平的交错中，我们需要重新思考：病历的初心是什么？
当医生重新重视病历书写，当技术真正赋能医疗管理，当制度保障医生的责任感，我们才能看到医疗质量的全面提升。
得病历者得天下，但得真实的病历，才是对患者最好的承诺。
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以上内容仅供参考，不构成法律建议。由于每个案件的具体情况都不尽相同，建议您咨询专业法律人士，以获得针对您个案的法律意见。
徐鑫律师，专职律师，长期关注医疗纠纷案件
毕业于山东第二医科大学
曾从事省级医学会从事医疗事故鉴定
曾从事预防接种异常反应鉴定
曾从事医疗纠纷司法鉴定工作
三甲医院伦理委员会成员
