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<徐鑫律师|13220730098>
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写下这些真实的法律故事，是为了指出法律风险，并起到一定的警示作用，希望大家看完后能知道遇到类似情况时该怎么应对。
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得病历者得天下：一场关于医疗质量的内卷与躺平
开场：病历为何如此重要？
病历从未像今天这样重要。它不仅是医疗活动的记录，更是医院生存与发展的命脉。病历的质量直接决定了医院的数据质量，而这些数据是医院等级评审、绩效考核、医保监控、纪检监察的重要依据。
行内有句话：“得病历者得天下。”这绝不是夸张。病历可以为医院争取更多的资源，也可以为医生在医疗纠纷中自证清白。但更关键的是，它关系到医疗质量与患者安全。然而，在电子病历普及的时代，我们却不得不面对两个极端：内卷与躺平。
病历质量：内卷的时代压力
病历质控从未像今天这般复杂。国家卫健委推出的“全面提升医疗质量行动（2023-2025年）”将病历内涵质量提升作为五大专项行动之一，全国范围内织起了病历质控的“天网”。
这一网中有27项质控指标，其中24项涉及病历的内涵质量，包括诊疗行为、检查记录、病程记录等。这些指标背后，是层层管理部门提出的考核标准和追责机制。医院为了应对等级评审、重点专科评估以及医保飞检，不得不对病历投入巨大精力。大家都在拼命“卷”：质控中心、医务部门、临床科室，层层加码。
然而，全样本质控几乎是不可能的任务。
一所三甲医院每年出院10万患者，按全样本计算，需要100名质控员全年无休每天工作8小时才有可能完成。再加上住院运行病历和门诊病历，任务量几乎无法想象。最终，医院要么抽样质控，要么拼命硬卷。
信息化为何没能解决问题？
电子病历本该减轻医生的负担，但现实却不尽如人意。虽然信息化能在一定程度上辅助质控，但大多数医院的电子病历系统水平参差不齐，少数能达到6级，多数刚过4级。AI虽然被寄予厚望，但目前在病历质控中的参与度依然有限，资本市场对此兴趣不大，技术的发展也滞后。
结果是，病历质控依然主要依靠人工完成。
然而，人真的靠得住吗？
真相：病历质量的源头问题
病历质量的真正问题，不在于内卷本身，而在于“躺平”式的管理文化。
在如今的电子病历时代，许多上级医师已经不再仔细审阅下级医师的病历。病史是否完整？阳性体征是否记录？治疗是否最佳？这些关键问题，如果没有上级医师的把关，病历质量从何谈起？
更令人担忧的是，许多病历的书写早已成为“模板化”工作：
复制粘贴的查房记录和术前讨论，毫无技术含量；
缺乏逻辑的拟诊分析和编造的病程记录；
随处可见的错误编码与前后矛盾的记录。
病历似乎成了一种“应付式”的工作，而不再是医疗质量的真实反映。
深层原因：内卷与躺平的背后
内卷和躺平，看似矛盾，实际上源于同一问题：责任的分散与文化的变迁。
制度压力： 多重管理部门和考核机制让医生疲于应对，却未能提供清晰的标准与支持。
技术变迁： 电子病历虽然带来了便利，却让上级医师的责任感逐渐削弱。
文化转型： 病历从医学交流的工具变成行政管理的手段，医生对病历的重视程度逐渐降低。
更深层的原因可能在于医疗资源的分配问题。医生工作量大、薪资结构压力、评价体系不合理，导致病历书写逐渐形式化，失去了原本的医学价值。
解决之道：重拾病历的初心
要真正提升病历质量，仅靠指标与管理是不够的。需要从以下几方面入手：
1.明确质控重点：
全样本质控并不现实，应聚焦关键指标，通过科学抽样实现质控精度与效率的平衡。
2.提升技术支持：
推动电子病历系统的升级，引入AI技术辅助质控，减少人为错误。
3.重塑审阅文化：
强化上级医师的审阅责任，恢复病历书写与修改的核心价值。
4.优化考核机制：
减少形式化的考核内容，转向对实际医疗质量的关注，让医生能够专注于病历的真实书写。
5.加强专业培训：
病历质控是一门专业技术，参与者需要接受系统培训，才能适应现代病历管理的需求。
结语：病历背后的医疗质量
病历不仅仅是文字的记录，它承载着患者的生命轨迹，也反映着医疗的真实质量。在内卷与躺平的时代交错中，我们必须回归初心——病历的核心价值在于服务医疗，服务患者，服务医学的未来。
医疗行业不能只为评分而写病历，更不能为了考核而堆砌记录。得病历者得天下，但得真实的病历，才是对医疗质量最好的注解。
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以上内容仅供参考，不构成法律建议。由于每个案件的具体情况都不尽相同，建议您咨询专业法律人士，以获得针对您个案的法律意见。
徐鑫律师，专职律师，长期关注医疗纠纷案件
毕业于山东第二医科大学
曾从事省级医学会从事医疗事故鉴定
曾从事预防接种异常反应鉴定
曾从事医疗纠纷司法鉴定工作
三甲医院伦理委员会成员
