写下这些真实的法律故事，是为了指出法律风险，并起到一定的警示作用，希望大家看完后能知道遇到类似情况时该怎么应对。

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52万赔偿背后的诊疗失误：从冠心病、冠状造影术到离世看医疗责任认定

医疗纠纷案件总是牵动人心，尤其当患者最终不幸离世时，责任的厘清与公平的裁决显得尤为重要。本案聚焦于罗某在诊疗过程中因医疗过错丧失最佳治疗时机，最终死亡的悲剧，展现了司法、医疗和患者权益之间的交织关系。让我们通过本案来一窥医疗责任认定的复杂性，并从中汲取警示。

一、诊疗经过

2021年11月4日上午8时39分，患者罗某因胸闷、胸痛到某区中医院就诊，门诊以“冠心病、高血压”等收入院。

入院诊断为中医诊断: 胸痹、痰瘀互结；西医诊断: 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能II级；2. 高血压3级；3.高血压性心脏病。

11月5日14时07分，罗某进行了冠状造影术，造影显示左主干尾部狭窄30%，TIMI3级；左前降支开口后完全闭塞，TIMI3级；右冠远端狭窄90%，向前回流，TIMI3级。

术后患者及家属要求转上级医院治疗，于11月5日15时办理出院。

2021年11月5日21时16分，罗某转入某附属医院。入院诊断为：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心功能III级；2. 原发性高血压3级很高危组；3. 甲亢术后。入院后，床旁心电图及肌钙蛋白提示急性广泛前壁心肌梗死。

某附属医院考虑患者发病时间至入院超过介入治疗最佳时间窗，采取药物保守治疗的方式。11月8日8时21分，患者突发意识障碍，经抢救无效后死亡。

二、患方诉求

患方主张某区中医院和某附属医院对患者罗某的诊疗行为存在过错，应承担相应的赔偿责任。

某附属医院在对患者罗某的诊疗过程中存在明显过错，室壁瘤发生之后某附属医院没有组织专家会诊，客观上促进了患者的死亡，错过了最终的抢救时间窗口也应当承担相应的责任。

患方请求判令某区中医院、某附属医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬误工费以及鉴定费共计64万余元。

三、医方答辩

1.区中医院

鉴定意见对某区中医院的诊疗行为分析不客观，对鉴定结果不予认可，对某区中医院的分析欠证据，申请重新鉴定；

出具该鉴定意见的鉴定人王某某不具有实施本案鉴定行为的业务范围；

承担被上诉人总损失30%的责任。

2.附属医院

罗某入院时已错过介入治疗的最佳时间窗，其死亡是病情自然发展的结果。医院在合理范围内尽了职责，诊疗行为与患者死亡无直接因果关系。

患者的死亡与某附属医院的诊疗行为之间不存在因果关系，根据侵权责任的构成要件，行为、后果及因果关系缺一不可，基于侵权的规则原则，某附属医院不应当对患者的死亡承担任何的赔偿责任。

四、鉴定意见

鉴定意见认为：某区中医院在对罗某的诊疗过程中存在过错，未及时复查关键指标，误判病情，未采取急性冠状动脉闭塞的处理措施。过错导致患者失去了最佳治疗时机，与患者死亡之间存在因果关系。其过错与罗某的死亡之间存在因果关系，过错系同等原因。

某附属医院对罗某的诊疗过程中存在过错，但患者死亡主要因自身疾病发展，其过错与罗某的死亡之间无因果关系。

五、法院判决

一审法院，判决某区中医院承担50%的赔偿责任，而某附属医院对罗某的诊疗行为与其死亡无关不应当承担赔偿责任。

中医院需赔偿患者家属医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计52.55万元。

二审法院认为，某区中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

六、法律分析

各方对罗某死亡诊断无异议，一审法院委托鉴定的事项为某附属医院和某区中医院的诊疗行为是否存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。

某区中医院、某附属医院对罗某实施的诊疗行为是否存在医疗过错以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。

司法鉴定意见作为医疗损害责任纠纷中的重要证据，通常是对医学专业知识问题、医疗规范及医方是否违反医疗规范、疾病发展治疗趋势，医方是否具有诊断、治疗、护理、组织管理等方面的过失，医方过错作用的影响大小等等问题提供专业意见，以弥补法官医学知识的缺乏。

案涉司法鉴定意见书系双方当事人共同选定的鉴定机构，依据双方当事人提交的鉴定材料综合分析评判的结论，鉴定主体具有资质、程序合法，鉴定结论符合证据要求和法律规范。

法院对司法鉴定意见书的鉴定结论予以采信。

1.某区中医院

1.1在诊疗过程中未针对患者病情及时复查心肌标志物和心电图，对急性心肌梗死的病情注意不足。

动态心电图变化未被充分关注

• 初始心电图（08:55）
  ：显示ST段轻微压低或抬高，未表现出显著的心肌缺血信号。
• 14:13心电图
  ：出现ST段显著变化，提示前壁心肌缺血和心内膜下心肌损伤。这一动态变化是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的典型表现，提示病情加重，需进一步检查和干预。
• 后续缺乏动态监测
  ：在14:13心电图显示显著变化后，医方未再进行动态心电图检查，无法及时捕捉到从NSTEMI向急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）进展的动态过程。

缺乏持续监测导致治疗不足

心电图和心肌标志物的动态变化是判断心肌梗死严重程度和进展的关键。然而，医方在发现异常后未能持续监测这些指标，直接导致对患者急性病情注意不足，未及时调整治疗方案。

1.2在未及时复查心电图和心肌损伤标志物的基础上，经皮冠状动脉介入治疗（PCL）术中判断不足。

心肌标志物检查不足

• 首次检查（11:38）
  ：结果正常，未显示心肌损伤迹象。
• 第二次检查（15:05）
  ：肌钙蛋白（cTnI）为0.08ng/ml，提示心肌损伤已发生。
• 后续未进行复查
  ：在肌钙蛋白显示阳性、提示心肌损伤后，医方未安排进一步的标志物检测，错过了监测心肌损伤进展的机会。

病情未引起充分警觉

• 心电图和心肌标志物数据一致
  ：14:13心电图显示ST段压低、抬高与15:05肌钙蛋白阳性结果相符，共同指向心肌缺血和损伤的存在。
• 错误判断冠状动脉闭塞类型
  ：11月5日的冠状造影术中，医方未结合上述检查动态变化，将左前降支完全闭塞误认为慢性闭塞（CTO），而非急性闭塞（如STEMI导致）。
• 治疗延误
  ：医方未按照急性闭塞病变进行支架植入等干预，错失改善心肌缺血的时机。

1.3诊疗过程中告知义务不足，患者出院时未明确告知可能出现的并发症，以及病情的严重性和风险性，以致患者对自身疾病缺乏足够的认知。

原因力分析:

急性冠状动脉综合征是具有潜在危险的严重疾病，可能产生严重不良反应后果，如死亡、心肌梗死或者再梗死、室壁瘤破裂等。

罗某系急性冠脉综合征的基础上，左冠状动脉前降支完全闭塞，即使接受了相应治疗，其自身仍存在一定死亡风险。

医方对急性心肌梗死病情注意不足、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中判断不足、转院风险告知不足的过错行为，导致患者罗某左前降支急性闭塞丧失了及时接受治疗的机会。

医疗过错和患者自身因素在损害后果形成过程中，所起的作用基本相当，难分主次；

罗某自身疾病和医方的医疗过错行为，共同造成其死亡后果，原因力以同等原因认定为宜。

2.某附属医院

某附属医院对罗某的诊疗过程中存在过错，其过错与罗某的死亡之间无因果关系。

因此，患者死亡的损害后果几乎完全是自身病情自然转归所致，某附属医院的医疗过错行为与患者的死亡不存在本质上的关联。

某附属医院的医疗过错行为与患者的死亡之间无因果关系。

患者转入附属医院时已超过最佳治疗时间窗（48小时），心肌损伤和病理变化已不可逆，且无心肌缺血表现或血流动力学不稳定的急症表现，直接PCI已无治疗价值。因此，附属医院采取保守治疗的方案是符合临床指南和实际病情的合理选择。

转入某附属医院后，罗甲已失去再次介入诊疗（PCI）的时机，原因主要体现在以下几点：

2.1超过最佳治疗时间窗

根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016年）和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（2019年），急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的直接PCI治疗有明确的时间窗限制：

• 12-48小时窗口
  ：指南推荐在发病12-48小时内，若患者具有心电图缺血表现或临床缺血症状，可进行直接PCI。
• 48小时后禁忌
  ：若超过48小时，且患者无心肌缺血表现、血流动力学稳定，不推荐直接PCI。

罗甲自2021年11月4日11时，因“胸闷、胸痛2+年，加重2天”为主诉入院，至11月5日21时转入附属医院，已超过48小时，错过了PCI的推荐时间窗。

2. 2转入时病情已无可逆性

• 心电图提示的心肌梗死特征
  ：患者入附属医院时的心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，伴异常Q波、ST段抬高、T波倒置等心肌梗死晚期特征，说明心肌损伤已持续较长时间且不可逆。
• 超声提示的严重并发症
  ：转入后心脏超声显示室壁瘤可能性，表明心肌病理变化已相对固定，继续介入治疗的意义有限。

2.3病情快速恶化且已稳定于不可逆状态

• 心肌坏死和功能丧失
  ：超过48小时后，心肌细胞大面积坏死，心肌缺血状态不再可逆。
• 血流动力学稳定
  ：患者未表现出明显的血流动力学不稳定（如休克）或急性缺血症状，附属医院采取保守治疗符合指南要求。

2.4现有病史和检查结果支持保守治疗

附属医院接诊后，根据患者的病史、心电图及超声结果判断，病情已超过介入治疗的时机窗。保守治疗的选择不仅符合医学指南，也是在既有病情下最合理的临床决策。

某区中医院的过错行为导致患者丧失了及时接受治疗的机会，而患者自身疾病也存在一定的死亡风险，两者共同导致了患者的死亡。

某区中医院的医疗过错行为与患者自身疾病在损害后果形成过程中所起的作用基本相当，故认定为同等原因。法院采纳了鉴定意见的观点，判决某区中医院承担50%的赔偿责任。

七、警示与启发

1. 医方的责任

• 提升医疗规范性
  ：严格遵守诊疗流程，重视动态监测，及时干预病情发展。
• 加强信息沟通
  ：确保患者及家属充分知晓病情风险，履行告知义务。
• 完善病历管理
  ：详细记录诊疗过程，避免纠纷时陷入被动。

2. 患方的权利

• 增强法律意识
  ：了解医疗权益，敢于提出质疑和请求。
• 保存就医记录
  ：病历和费用凭证是关键证据，妥善保存有助于维权。

八、讨论

本案中，鉴定意见对案件的判决起到了关键作用。如何确保鉴定意见的客观公正，避免出现鉴定结论与事实不符的情况？

对于医疗过错的认定标准，如何才能更加科学合理，既能保障患者的合法权益，又能避免对医务人员造成不必要的压力？

从个案到共识

医疗纠纷中，患者与医方的关系既紧密又微妙。罗某的案例提醒我们，医疗过错责任的厘清需要精准的专业判断，同时也需要法律与医学的深度协作。

本案提醒我们，医疗行为具有高度专业性和风险性，医患双方都应增强法律意识，规范诊疗行为，积极沟通，才能共同维护医疗秩序和生命健康权益。

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以上内容仅供参考，不构成法律建议。由于每个案件的具体情况都不尽相同，建议您咨询专业法律人士，以获得针对您个案的法律意见。

徐鑫律师，专职律师，长期关注医疗纠纷案件

• 毕业于山东第二医科大学
• 曾从事省级医学会从事医疗事故鉴定
• 曾从事预防接种异常反应鉴定
• 曾从事医疗纠纷司法鉴定工作
• 三甲医院伦理委员会成员