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很多肺癌患者在靶向治疗过程中，许多肺癌患者可能会出现全身病灶稳定，但脑部单独进展或出现新的病灶的情况。临床上，虽然全身病灶未进展，但新发脑转移在定义上可视为耐药。然而，单纯以耐药处理并直接更换治疗方案，可能会过早放弃仍然有效的靶向治疗，造成不必要的浪费。
实际上，对于单一的脑部进展，我们应更加谨慎评估，而不是简单地认定为全面耐药。采取局部治疗（如放疗或手术）结合原有靶向治疗，可能是一种更优的策略，从而延长靶向药物的有效期，避免过早更换系统治疗方案。
寡进展指的是在接受系统治疗后，大部分病灶仍然受到控制，只有少数（通常1-3个）病灶出现进展。这通常与部分耐药或肿瘤微环境的异质性有关，使得某些病灶对现有治疗失去敏感性，而其他病灶仍然受控。
单独的脑转移是最常见的寡进展类型之一。这主要是由于“血脑屏障”的存在，使得药物进入脑部的浓度低于全身其他部位。例如，口服靶向药物后，实际进入脑部的药物量可能只有全身的一半甚至更少。因此，在靶向治疗过程中，脑部病灶的控制力往往较弱，部分患者可能会出现仅脑部进展的情况。
很多人都听说过，靶向耐药的本质通常与旁路突变有关。但旁路突变究竟是如何导致耐药的呢？
简单来说，旁路突变指的是肿瘤细胞在原有驱动基因通路之外，激活了其他信号通路，使其能够在不依赖原始驱动基因的情况下继续生长。例如，EGFR突变的肺癌患者在接受EGFR-TKI治疗后，可能会出现MET扩增、HER2突变或KRAS突变等旁路激活机制，使肿瘤细胞绕过EGFR信号依赖，从而降低靶向药物的抑制作用。
此外，旁路突变还可能通过改变细胞内信号传导方式，影响原有驱动基因与DNA或相关靶点的结合，从而间接降低药物的有效浓度。理论上，如果能大幅提高药物浓度，让足够的药物分子与驱动基因结合，仍可能在一定程度上克服耐药。然而，人体对药物剂量的耐受度有限，过高的药物浓度可能导致严重毒副作用，使这种策略难以实施。因此，虽然驱动基因仍然存在，但由于旁路通路的介入，使得原有靶向治疗的抑制效果被削弱，最终导致耐药的发生。
这也是为什么在临床上，针对旁路突变导致的耐药，通常需要联合或更换不同机制的靶向药物，以阻断新的信号通路，而不仅仅是单纯增加原有药物的剂量。
许多医生在面对单独的脑转移时，会直接按照耐药处理，更换治疗方案，甚至改为化疗+贝伐珠单抗。然而，这种做法并不可取。
原因如下：
1. 化疗药物大多难以透过血脑屏障，因此单纯依靠化疗来控制脑转移是无效的。
2. 全身病灶未进展，说明肿瘤尚未进入全面耐药阶段，仅仅是由于血脑屏障的存在，导致脑部药物浓度不足，从而引发局部耐药。
3.贸然更换全身治疗方案可能会缩短靶向药的有效期，过早放弃仍然有效的系统治疗是不合理的。
针对脑部寡进展的优化处理策略：
✅ 1. 继续原有靶向治疗，联合局部治疗（优选）
立体定向放疗（SRS/SRT）：对单发或少量脑转移病灶，精准、高效；
全脑放疗（WBRT）：适用于多发脑转移且病灶较大者；
脑部手术：适用于孤立脑转移、浅表性可切除病灶。
✅ 2. 更换“可入脑”的靶向药物（针对EGFR突变等特定情况）
如EGFR突变肺癌，可考虑换用阿美替尼、奥希替尼等渗透血脑屏障能力更强的药物，目前已上市的EGFR突变药物中，佐利替尼（AZD3759）是入脑强度最强的靶向药，二代药物中达克替尼也是有较强入脑效果的药物。
✅ 3. 加强原有靶向药物的药动学优化
适当增加靶向药物剂量（需医生评估耐受性），以EGFR为例，奥希替尼最大剂量为双倍，伏美替尼最大剂量可用至标准剂量的三倍；
研究显示部分患者可通过间歇性高剂量方案提高脑部药物浓度，比如脉冲剂量用法。
为方便大家查阅，我们把针对脑部寡进展的处理方式列在下面：
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