病例 2
H.pylori 未感染胃黏膜基础上发生的病变，如何进行诊断？
可对血管深度进行比较的病例。
患者：
60 余岁，男性
幽门螺杆菌 未感染
因体检行上消化道内镜检查，发现胃体上部大弯后壁处病变。粪便H.pylori 抗原阴性，血清H.pylori 抗体＜3U/mL，考虑为H.pylori 未感染的病例。
因糖尿病于外院不定期就诊，HbA1c 为 10.5%（未治疗）。无口服药物。
图 1 白光内镜图像
图 2 喷洒靛胭脂图像
图 3 白光内镜图像 （精查时的白光图像）
图 4 白光内镜图像 （精查时的白光图像）
图 5 NBI 弱放大图像
图 6 中央部的NBI中等放大图像 （水下法）
图 7 NBI 强放大图像 （水下法）
图 8 醋酸喷洒图像 （水下法）
图 9 EUS 图像 （小探头，20MHz）
问题：
（1）内镜读片 ？
（2）内镜诊断 ？
（3）鉴别诊断 ？
图 1 白光内镜图像
白光观察可见胃体上部大弯褪色调 ~ 黄白色调的 0-Ⅱa 病变，周边伴有轻度隆起，呈黏膜下肿瘤样隆起的表现。
中央呈浅凹陷，图 2 中与活检钳进行比较，考虑其大小为 10mm 多一点。
图 2 喷洒靛胭脂图像
靛胭脂喷洒后可见清晰的凹陷。于病变肛侧取活检行组织学检查。
图 3 白光内镜图像 （精查时的白光图像）
于 3 点钟方向即病变肛侧可见初次观察后取活检的瘢痕。
图 4 白光内镜图像 （精查时的白光图像）
此例为淡黄色调的 0-Ⅱa 病变，病变表面可见明显扩张的血管。
根据与背景黏膜之间的色调差异可大致判断病变边界。
背景黏膜与病变内可见散在的黑点。
图 5 NBI 弱放大图像
背景黏膜散在分布的小沟相当于八木分类 B2 型 （A-B 分类，译者注），可见细小、圆形的腺管开口/小凹 （pit）样结构。
图 6 中央部的NBI中等放大图像 （水下法）
病变表现为黏膜下肿瘤样隆起，内部可见色调改变及扩张的微小血管。
病变边缘平缓隆起处覆盖的黏膜上可见与背景黏膜相同的圆形开口，但是越往中央越可见裂隙样的腺管开口、绒毛状结构的变化和过渡，若仔细寻找边界线 （demarcation line），可见部分区域显示不清。
图 7 NBI 强放大图像 （水下法）
病变中央的凹陷处可见扩张血管、细小分支，血管走行连续，无异常中断、无血管呈迂曲蛇行、粗细不一等异型性表现，部分区域白区 （WZ） 模糊，呈扩张的绒毛状结构，白区的形状及宽度基本一致。
图 8 醋酸喷洒图像 （水下法）
凹陷中央处喷洒醋酸后进行放大观察，白化后可见扩张的绒毛状结构，并非无结构区域。
凹陷周围的黏膜下肿瘤样隆起的区域与背景黏膜并无差异，可见细小的圆形腺管开口，呈小凹 （pit） 样结构，在中央区域逐渐过渡为绒毛状结构。
根据以上所见及术前活检结果，临床诊断为胃底腺型胃癌。
图 9 EUS 图像 （小探头，20MHz）
第 3 层无中断也无增厚，未见怀疑黏膜下层深部浸润的表现。
图 14 为该肿瘤具有代表性的切片 #6 的组织学图像。
图 15 为 NBI 放大内镜图像与组织学图像对比的示意图。
肿瘤中央区域胃底腺消失，该部位呈绒毛状或结构不清。
肿瘤边缘处有胃底腺残留，该部位腺管开口呈圆形至裂隙样。
另外，黏膜表层似乎有一部分癌性腺管的开口 （由绿星表示的腺管），在邻近黏膜表层可见扩张血管。
该处黏膜表层的扩张血管与 NBI 放大内镜下所见的凹陷内的扩张血管的位置基本一致。
最后病理诊断 ：
胃底腺型胃癌 （gastric adenocarcinoma of fundic gland type），主细胞为主型 （chief cell dominant）。
U，Less Post，Type 0-Ⅱa+Ⅱc，7mm×7mm，pT1b1（SM1，400μm），med，INFa，UL0，Ly0，V0，pHM0，pVM0。
病例要点
这是 1 例胃底腺型胃癌，组织学结构与 NBI 放大观察所见相吻合。
由于肿瘤表层残存的胃底腺厚度的差异，NBI 放大观察下可见白区呈小凹 （pit） 至沟槽 （slit） 样/绒毛状结构，因此可以理解中央部结构模糊的原因，病变内明确的缺乏异型性的扩张血管，通过对比可以判断在组织学图像上对应的位置。
