临床信息
女性，50余岁。在上消化道内镜检查中发现病变，为了进行详细检查，被介绍到本院接受检查。
来院时的检查结果为：尿素呼气试验1.2‰（阴性），抗Hp-IgG抗体＜3 U/mL（阴性），PGⅠ 66.5 ng/mL，PGⅡ 9.4g/mL，PGⅠ/Ⅱ为7.1（阴性）。既往无H. pylori（幽门螺杆菌）的除菌治疗史。
图 2 内镜像：背景黏膜
图 3 普通内镜像
图 4 NBI放大像
a：弱放大像
b：中放大像
c：强放大像
图 5 EUS像（20 MHz）
根据影像观察：
①应该列举的鉴别诊断？
②最终诊断是什么？
阅片的流程 / 要点
1.诊断方法
背景黏膜内镜像
在整个胃中可以清晰地观察到集合细静脉。结合来院检查所见，也可以同时诊断为 H.pylori 未感染胃。另外，图 2未发现病变。
常规内镜像
图 3a 为确认胃体上部大弯皱褶肥厚的隆起性病变。
病变界限不清，色调大致呈同色～部分褪色。
病变中心部略有些凹陷，但边界不清。
图 3b 的空气量有所增加，但病变中心部位的空气变形不良。
NBI 放大内镜像
图 4a 为病变中心部的弱放大像。
凹陷部茶色变化较弱，是褪色调的病变。
图 4b 为凹陷部的中放大像，凹陷的边界不清晰。
整体上观察到非肿瘤性的圆形小凹，但在凹陷处可以观察到窝间部增大、中断、碎片化的细血管（图 4b' 的绿色箭头所示区域）。
图 4c' 为图 4b' 的黄框部强放大像。
开大的窝间部内可见一些不同口径、蛇形扭曲的血管。
EUS 像
病变部的第 1 层保持完好，第 2层稍显肥厚。
病变部分是与第 2 层灰度几乎相同的低回声，病变主要位于第 3 层。
第 3 层由于肥厚，回声亮度逐渐减弱，甚至断裂。
可以看到深部衰减，肿瘤回声与第 4 层相接触（图 5'，黄色箭头）。
2. 诊断流程
根据本院的信息推测未被幽门螺杆菌感染。
在 X 线造影图像上，是被正常黏膜覆盖的伴随着周围隆起的凹陷，凹陷的边缘不规则，凹陷的底部可见粗大颗粒，周围隆起的幅度较厚，所以将肿瘤性病变（癌）放在第一位考虑。
现阶段的鉴别是被覆正常上皮的肿瘤：①胃底腺型胃癌（或其他胃型性状的癌），由于发现可疑向前壁黏膜下进展的隆起部；②黏膜下肿瘤（submuucosal tumor，SMT） 样 癌。
其 他 疾病的可能性包括：③淋巴瘤；④转移性肿瘤；⑤ SMT；⑥ NET（神经内分泌肿瘤）等。癌的情况下，关于浸润深度问题，由于周围隆起的幅度高且宽，所以考虑 SM 以深浸润。SMT 样癌的情况下，如果是幽门螺杆菌已感染，则可以考虑淋巴细胞浸润癌，但本例未感染，所以应首先考虑未分化型胃癌。
从背景黏膜推测，幽门螺杆菌未感染胃的可能性很高。
通常内镜像是 X 线造影所见更加具体化的图像。
一方面由于凹陷部的空气变形较差，另一方面充分注气时，周围的肥厚皱襞的高度减低，因此可以推测其深度为 SM 左右，病变部为凹陷周围具有硬度的 2 ～ 3 cm 的区域。
在 NBI 放大观察中，由于保留了上皮的结构（圆形小凹），所以可以推测大部分都被正常上皮（胃底腺）覆盖。
也就是说，上皮下存在着某种成分。根据其成分可分为：①胃底腺型胃癌；②未分化型胃癌；③淋巴瘤；④转移性癌。在①的情况下，随着胃底腺的增厚，可以看到腺开口部开大等变化，但在本例中缺乏这种变化。
如果是③的话，则可以观察到树枝状的血管，但在本例中也没有这种发现。
因为在窝间部观察到了类似于波浪形的微血管（wavy-micro-vessel），因此最可能是上皮下存在未分化型胃癌。
由于在 EUS 中看不到边界清晰的团块，所以可以排除⑤ SMT 和⑥ NET。
另外，第 1 层完好地存在，所以其为残留上皮成分的可能性很高，第 3 层在图 5' 的黄箭头的左侧被截断，如果是癌的话，可以推测湿润深度在 SM 以深的可能性很高。
3. 临床经过
由于活检结果为 Group 5（por），所以实施了腹腔镜下贲门侧胃切除手术。在病理组织像中，以 SM 为主体的 por 和 sig 广泛存在，并伴有高度纤维化（图 6，图 7）。
多处浸润至固有肌层。
图 7 病理组织像
a 黏膜露出部位。
b 黏膜露出部位（a的绿框部放大像）。
c 固有肌层浸润部位。
病变部几乎所有部位都覆盖着没有萎缩的正常的胃底腺，凹陷部的一部分（4 mm）黏膜固有层中存在未分化型胃癌。
最终诊断为腺癌（por2+sig），U，Gre，Type5，pT2（pMP），INFc，Ly0（D2-40），V1b［EVG（Elastica-van Gienson）］，pM0，pDM0，是 pN0。
虽然是 MP 癌，但也被认为是所谓的皮革胃型胃癌的早期阶段。
4. 附加点
EUS 在第 3 层从高回声逐渐向低回声变化，最终中断，SM 层表现出逐渐被癌和纤维化替代的情况，符合病理组织像的结果。
另外，第 1层保持完好，也说明了上皮完好地保留着。
5. 鉴别诊断
作为客观事实捕捉到的信息如下：①幽门螺杆菌未感染；②局限性病变；③病变覆盖着正常黏膜。
从条件②考虑，肿瘤性病变的可能性很高。
从条件①来看，分化型胃癌的可能性很低，但希望能列出与幽门螺杆菌感染无关的罕见胃癌。
具体包括胃底腺型胃癌、胃底腺黏膜型胃癌、幽门腺型腺瘤、小凹上皮型癌、低分化型腺癌、印戒细胞癌等。
满足条件③的癌及其类似疾病，具体包括 SMT 形态的癌、淋巴瘤、转移性肿瘤、NET、淀粉样变性等在黏膜上皮下沉积的疾病。
希望大家充分理解这些疾病的内镜成像差异。
解答
① 应列举的鉴别诊断：
胃底腺型胃癌（或其他胃型表型的癌）
SMT 样癌（特别是未分化型胃癌）
淋巴瘤
转移性肿瘤
SMT
NET
② 最终诊断：
未分化型胃癌（pre-linitis plastica 型胃癌）
关键词
未分化型腺癌
早期硬型胃癌
出题
平泽 大，长南 明道，远藤 希之
