图 1 白光内镜图像
图 2 NBI 中等放大图像 （黏液附着部位）
图 3 NBI 弱放大图像 （病变中央）
图 4 NBI 中等放大图像 （病变中央）
NBI 弱放大图像 （图 5）
NBI 中等放大图像 （图 6，病变后壁侧）
图 7 NBI 放大图像 （病变肛侧）
问题：
（1）内镜读片 ？
（2）内镜诊断 ？
（3）鉴别诊断 ？
图 1 白光内镜图像
背景可见斑片状发红，诊断为萎缩黏膜。
胃体下部小弯偏后壁可见与周围黏膜色调相同、大小约 20mm 的隆起性病变。
隆起具有多个结节，每个结节较低平，无隆起内凹陷或台状上举等明显提示 SM 浸润的表现。
图 2 NBI 中等放大图像 （黏液附着部位）
背景黏膜呈规整的管状结构。
NBI 放大下可见口侧偏前壁有黏液附着，难以冲洗去除，其内可见大小不等的乳头状结构。
该处的组织学类型疑为黏液癌 （muc）。
在黏液附着的后壁侧可见大小不等的管状结构。
其组织学类型诊断为高分化型管状腺癌 （tub1）。
图 3 NBI 弱放大图像 （病变中央）
病变中央至口侧可见较高的隆起。
弱放大下观察，可见其腺管密度比周围的背景黏膜和肿瘤黏膜增高。
该处的 NBI 中等放大图像如图 4 所示。
图 4 NBI 中等放大图像 （病变中央）
这是图 3 的 NBI 中等放大图像。
各部分均能看到白区 （WZ），从整体上看，黏膜结构显示不清。
血管形态不规则、粗细不均。
根据白区一部分尚可辨认，诊断为分化型癌。不过，因其结构不清、血管不规整，考虑可能为分化程度较低的癌 （中分化型管状腺癌 tub2）
NBI 弱放大图像 （图 5）
病变的后壁侧大部分为大小不等的绒毛状结构。
NBI 中等放大图像 （图 6，病变后壁侧）
图 6 为图 5 的中等放大图像。
抵近放大，可见后壁侧的隆起处一部分区域结构不清。
结构不清的区域内部可见形态不一、粗细不均、密集的网格状血管。
该部位的组织学类型诊断为高分化型管状腺癌 （tub1）。
图 7 NBI 放大图像 （病变肛侧）
背景黏膜是与其他区域一致的规整的管状结构。
病变肛侧的白区相对规整，但可见独立、分明的乳头状结构，大小不等，呈类圆形，判断为 VEC pattern。
组织学类型疑为乳头状腺癌 （pap）。
另外，乳头状结构的口侧可见大小不等的绒毛状结构，该部位诊断为高分化型管状腺癌 （tub1）。
标记图像和新鲜切除标本 （图 8，图 9）
黄色圆圈为隆起部的顶端。绿色圆圈为病变内部和肛侧所行的双标。
在该例中，对病变肛侧所见的乳头状结构和其口侧的绒毛状结构分别进行标记。
像这样，由于 ESD 术前行全周标记时进行了双标，便于今后与标本对比时进行位置的比对，也方便以后 NBI 图像与组织学图像的对比。
标记后，行 ESD 整块切除。
结晶紫染色标本 （图 10，图 11）
乳头状结构的区域能够清楚识别。
其外的病变部分仅能看到小而密集的腺管结构，未见明显的结构不清的区域。
标本复原图 （图 12）
白色虚线为切割线，蓝线处为 tub1，黄线处为 tub2，红线处为 pap。
浸润深度均为黏膜内，绿色三角所示的部位可见淋巴管侵犯。
组织学图像 （图 20）
病理诊断
胃腺癌。Type 0-Ⅱa，tub1＞tub2＞pap，muc，pT1a（M），UL0，Ly1，V0，25mm×18mm（标本 ：42mm×34mm），M，pHM0，pVM0。
病例要点
通过 NBI 放大详细观察，不仅能推断上皮性肿瘤的诊断，还能进一步判断组织学类型。
